Bed.No. VM (+/-) No.

O Rencana
● Telah Dilakukan
Alergi : Gol. Darah: Tgl Lahir :
PK PK PK
INSTRUKSI HARIAN 8 10 12 16 18 20 24 2 4 IDENTITAS PENDERITA

ORAL : Nama : _____________ Umur : ______ Th

Kelamin L/P: ___ BB: ___ Kg TB : _____ Cm

No. KIUP : ____________________________

TGL : : ____/____/______ Hari rawat Ke : ___/____

Dokter : _____________________________________

IVFD : ____________________________________________

___________________________________________
TINGKAT KESADARAN

1 COMPOSMENTIS:

PENGOBATAN: Bereaksi segera dgn orientasi sempurna

2 APATIS

Terlihat mengantuk tetapi mudah dibangunkan

dan reaksi penglihatan, pendengaran, dan

perabaan normal.
3 SOMNOLENT:

Dapat dibangunkan bila dirangsang dapat

disuruh dan menjawab pertanyaan bila rangsangan

berhenti penderita tidur lagi.

4 SOPOR :

Dapat dibangunkan bila dirangsang dengah

kasar dan terus menerus.

5 SOPOROCOMA :

Reflex motoris terjadi hanya bila dirangsang

dengan rangsangan nyeri.

6 COMA:

Tidak ada reflex motoris sekalipun dengan

LABORATORIUM : perangsangan nyeri.

GLASGOW COMA SCALE

BUKA MATA/EYE Tidak ada 1

TINDAKAN KHUSUS: Pada nyeri 2

Pada bicara 3

Spontan 4

LAIN-LAIN RESPONS MOTOR Tidak ada 1

Ekstensi 2

Fleksi Abn 3

Menarik 4

Tunjuk Nyeri 5

Menurut Perintah 6

RESPONS VERBAL Tidak ada 1

Tanpa arti 2

Kata tak benar 3

PERAWATAN : Bicara ngacau 4

Orintasi baik 5

Kata tak benar 3

WAT MATA Bicara ngacau 4

WAT MULUT Orintasi baik 5

WAT TRACHEOSTOMY

2 3 4 5 6 7 8 9
WAT KULIT-DICUBITUS

WAT LUKA

WAT DRAIN

WAT COLOSTOMY EXTR

WAT NGT GERAK SINGKATAN KEKUATAN

WAT FOLEY CATH

WAT INFUS SET SADAR S + KUAT

WAT CVP SET PERINTAH P - LEMAH

WAT SUCTION RANGSANG R Ø NOL

INHALASI HUMIDIF MENOLAK M

RESPIRATOR NOL Ø

PHYS.THERAPI DEKORTIKASI DEK

BRONCHEAL TOILET DESEREBRASI DES

RUBAH POSISI DESEREBRASI DES

MEMANDIKAN DESEREBRASI DES

TT TERKUNCI SETENGAH DESEREBRASI DES

PK CATATAN PERAWAT PRF PK CATATAN PERAWAT PRF PK CATATAN PERAWAT

DOKTER:

PERAWAT:

07.°° - 14.°° 1.

14.°° - 21.°° 2.

21.°° - 07.°° 3.
KSM NAMA: UMUR: TANGGAL:

- 280
7 °° 8 °° 9 °° 10 °° 11 °° 12 °° 13 °° 14 °° 15 °° 16 °° 17 °°
- 260
40°
- 240
39°
- 220
SIMBOL: 38°
- 200
SISTOLE ˅ 37°
- 180
DIASTOLE ˄
36° - 160
NADI ●
° c - 140
TEMP. REC▲
- 120
FLOW SHEET HARIAN RUANG PERAWATAN INTENSIFE

- 100

- 80
DATA VITAL

- 60

- 40

-20

-0

KESADARAN
GLASGOW
COMA
SSP

SCALE PUPIL R/L SIZE

RA LA
EXTR
RL LL

FIO2
RESP RATE
TIDAL VOLUME
MODE
PEEP
RESP

PS
TRIGGER
I : E RATIO
SPO2

IVFD: SISA: SHIFT SISA:

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TARAKAN
INTAKE

MAKAN MINUM
NGT
OBAT

CAIRAN MASUK

URINE
NGT / DARAH +/-
BAB / DARAH
+/-
DRAIN 1
OUTPUT

DRAIN2
INSIISBLE LOSS

BERAT BADAN = Kg

CAIRAN KELUAR

BALANCE CAIRAN

URINE OUTPUT
 HARI RAWAT KE : NO. RM: DIAGNOSA KERJA:

18 °° 19 °° 20 °° 21 °° 22 °° 23 °° 24 °° 1 °° 2 °° 3 °° 4 °° 5 °° 6 °°

- 280

- 260

- 240

40° - 220

39° - 200

38° - 180

37° - 160

- 140
36°
- 120
° c
- 100

- 80

- 60

- 40

-20

-0

1 JAM SHIFT SISA: 1 JAM SHIFT SISA :