TUGAS

KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN ( KGD ) II

Tentang
Konsep Teori Tentang Pemeriksaan GCS, EIOU-TIPS,
MMSE , NIHSS dan Saraf Kranial

Oleh :

HADECI LOVENDA PUTRI NIM. 1502177

DOSEN : Ns. TIURMAIDA SIMANDALAHI, M.Kep

STIKes SYEDZA SAINTIKA PADANG

PRODI S1 KEPERAWATAN

2018/2019
 MATERI

1. GCS ( Glasgow Coma Scale )

GCS Adalah skala yang dipakai untuk menentukan atau menilai tingkat kesadaran
pasien, mulai dari keadaan sadar penuh hingga keadaan Coma.
Tingkat Kesadaran :
Tingkat kesadaran adalah ukuran dari kesadaran dan respon seseorang terhadap
rangsangan dari lingkungan, tingkat kesadaran dibedakan menjadi :

a. Compos Mentis (conscious), yaitu kesadaran normal, sadar sepenuhnya, dapat

menjawab semua pertanyaan tentang keadaan sekelilingnya..
b. Apatis, yaitu keadaan kesadaran yang segan untuk berhubungan dengan sekitarnya,
sikapnya acuh tak acuh.
c. Delirium, yaitu gelisah, disorientasi (orang, tempat, waktu), memberontak, berteriak-
teriak, berhalusinasi, kadang berhayal.
d. Somnolen (Obtundasi, Letargi), yaitu kesadaran menurun, respon psikomotor yang
lambat, mudah tertidur, namun kesadaran dapat pulih bila dirangsang (mudah
dibangunkan) tetapi jatuh tertidur lagi, mampu memberi jawaban verbal.
e. Stupor (soporo koma), yaitu keadaan seperti tertidur lelap, tetapi ada respon terhadap
nyeri.
f. Coma (comatose), yaitu tidak bisa dibangunkan, tidak ada respon terhadap
rangsangan apapun (tidak ada respon kornea maupun reflek muntah, mungkin juga
tidak ada respon pupil terhadap cahaya)

Pemeriksaan Kesadaran atau GCS ada 3 fungsi yaitu :

Untuk Dewasa :
 E - Eeyes/mata nilai total 4
 V - Verbal nilai total 5
 M - Motorik Nilai toral 6
Cara Menilai Kesadaran :
NO JENIS PEMERIKSAAN NILAI RESPON
1 Eye (mata)
 Spontan 4 Mata terbuka secara spontan
 Rangsangan Suara 3 Mata terbuka terhadap perintah
verbal
 Rangsangan Nyeri 2 Mata terbuka terhadap rangsangan
nyeri
 Tidak Ada 1 Tidak membuka mata terhadap
rangsangan apapun
2 Respon verbal
 Orientasi Baik 5 Orientasi baik dan mampu berbicara
 Bingung 4 Disorientasi dan bingung
 Mengucapkan Kata” Yang Tidak 3 Mengulang kata-kata yang tidak
Tepat tepat secara acak
 Mengucapkan Kata-Kata Yang 2 Mengeram atau merintih
Tidak Jelas
 Tidak Ada 1 Tidak ada respon
3 Respon motorik
 Mematuhi Perintah 6 Dapat bergerak mengikuti perintah
Dapat melokalisasi nyeri (gerakan
 Melokalisasi 5 terarah dan bertujuan ke arah
rangsang nyeri)
 Menarik 4 Fleksi atau menarik saat di
rangsang nyeri contoh: menarik
tangan saat kuku di tekan
 Fleksi Abnormal 3 Membentuk posisi dekortikasi.
Contoh: fleksi pergelangan tangan
 Ekstensi Abnormal 2 Membentuk posisi
deserebrasi.contoh : ekstensi
pergelangan tangan
 Tidak Ada 1 Tidak ada respon, hanya berbaring
 lemah, saat di rangsang apapun

INTERPRETASI
Masing-masing pemeriksaan Eye ,Verbal, Motorik dijumlahkan, dan di masukan dalam
kriteria cidera otak berikut ini:
1. Berat apabila dengan total GCS ≤8
2. Sedang apabila total, GCS 9-12
3. Ringan dengan total GCS ≥ 13

Untuk Anak – Anak :

 Respon membuka mata : 4
 Respon motorik : 6
 Respon verbal : 5
Tabel Menilai Kesadaran :

KATAGORI RINCIAN NILAI

Spontan 4
Respon membuka mata Dengan perintah verbal 3
Dengan nyeri 2
Tidak ada respon 1
Menurut perintah 6
Dapat melokalisasi nyeri 5
Fleksi terhadap nyeri 4
Respon motorik Fleksi abnormal 3
Ekstensi 2
Tidak ada respon 1
Orientasi baik, mengoceh 5
Iritabel, menangis 4
Respon verbal Menangis dengan nyeri 3
Mengerang dengan nyeri 2
Tidak ada respons 1
 Nilai total dari ketiga komponen berkisar antara 3-15, dengan nilai makin kecil semakin
buruk prognosisnya. Pada pasien dengan cedera otak dapat di klasifikasikan sebagai ringan
(skor GCS 14-15), sedang (skor GCS 9-13) dan berat (skor GCS ≤ 8).
Sumber :
- Jurnal ,Penilaian Kesadaran pada Anak Sakit Kritis: Glasgow Coma Scale atau Full
Outline of UnResponsiveness score. Oleh : Rismala Dewi Departemen Ilmu
Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia/ RS Dr. Cipto
Mangunkusumo, Jakarta.
- Weinstock, doris (2010). Rujukan cepat di ruang ICU/ CCU.Jakarta:EGC

2. EIOU-TIPS

AEIOU-TIPS adalah akronim mnemonik yang digunakan oleh beberapa profesional

medis untuk mengingat kemungkinan penyebab perubahan status mental.
NO KOMPONEN CONTOH
A Alkohol / Penyalahgunaan zat Alkohol atau keracunan obat,
Asidosis Ketoasidosis diabetik, hipoventilasi karena COPD,
obstruksi saluran napas asma, atau penyakit
neuromuskular .
E Ekstasi Hipotermia; hyperthermia
Lingkungan Serangan epilepsi (atau kejang karena alasan lain)
Epilepsi Hiponatremia; hipernatremia; hipokalsemia;
Elektrolit hypercalcemia
Encephalopathy Ensefalopati Wernicke; Encephalopathy traumatik
Penyakit endokrin kronis (CTE)
Insufisiensi adrenal; penyakit tiroid
I Infeksi Encephalitis, meningitis, meningoencephalitis; sepsis
O Overdosis Overdosis obat resep atau non-resep
Kekurangan oksigen Hipoksia karena edema paru atau tension
pneumothorax; cedera otak hipoksia karena henti
jantung
U Underdosis Dosis obat resep yang tidak mencukupi
Uremia Kelebihan urea dalam darah karena gagal ginjal,
gagal jantung kongestif, obstruksi kemih
 T Trauma Gegar; cedera otak traumatis; peningkatan tekanan
Tumor intrakranial karena perdarahan epidural
Tumor otak; metastasis ke otak; sindrom
paraneoplastic
I Insulin Hipoglikemia; hiperosmolar hiperglikemik
P Psikogenik Psikosis; pseudoseizure; gangguan konversi,
Racun Keracunan karbon monoksida; keracunan timbal;
keracunan besi.
S Troke Stroke hemoragik karena malformasi arteriovenosa
Syok (AVM)
Syok neurogenik karena cedera medulla spinalis;
syok kardiogenik karena infark miokard

Sumber : Avner JR 2006. "Altered States of Consciousness". Pediatrics in Review. 27: 331-
338. doi:10.1542/pir.27-9-331. Retrieved January 31, 2016.

3. MMSE ( Mini Mental Stage Examination )

MMSE adalah pemeriksaan yang paling sering digunakan untuk mengetahui fungsi
kognitif. MMSE diperkenalkan oleh Folstein pada tahun 1975. MMSE dipakai untuk
melakukan skrining pada pasien dengan gangguan kognitif, menelusuri perubahan dalam
fungsi kognitif dari waktu ke waktu, dan seringkali untuk menilai efek dari agen terapeutik
pada fungsi kognitif (O’Bryant, 2008).
MMSE menilai sejumlah domain kognitif yaitu orientasi waktu dan tempat, registrasi,
atensi dan kalkulasi, recall, dan bahasa yang terdiri dari penamaan benda, pengulangan kata,
pemahaman dan pelaksanaan perintah verbal dan tulisan, menulis, dan menyalin gambar.
Setiap penilaian terdiri dari beberapa tes dan diberi skor untuk setiap jawaban yang benar
(Kochhann, 2009).
Tabel MMSE :

NILAI PASIEN PERTANYAAN

Maksimum
ORIENTASI
5 (Tahun, Musim, Tgl, Hari, Bulan, apa sekarang ? dimana
 5 kita : (Negara Bagian, Wilayah, Kota) di RS, Lantai ?)

REGISTRASI
Nama 3 Obyek (1 detik untuk mengatakan masing-
masing) tanyakan klien ke 3 obyek setelah anda telah
mengatakan. Beri 1 point untuk tiap jawaban yang benar,
3 kemudian ulangi sampai ia mempelajari ke 3 nya
jumlahkan percobaan & catat. Percobaan :
……………………
PERHATIAN & KALKULASI
Seri 7's ( 1 point tiap benar, berhenti setelah 5 jawaban,
5 berganti eja kata ke belakang) ( 7 kata dipilih eja dari
belakang)
MENGINGAT
Minta untuk mengulangi ke 3 obyek diatas, beri 1 point
3 untuk tiap kebenaran.
BAHASA
Nama pensil & melihat (2 point)
9 Mengulang hal berikut tak ada jika ( dan atau tetapi) 1
point

30 Nilai Total

Total skor pada MMSE jika semua jawaban benar adalah 30. Berdasarkan skor pada
MMSE, status demensia pasien dapat digolongkan menjadi :
 Normal : skor 25-30
 Ringan : skor 20-24
 Sedang : skor 13-19
  Berat : skor 0-12
Nilai Maksimum 30 (Nilai 21 / kurang indikasi ada kerusakan kognitif untuk perlu
penyelidikan lanjut).

Sumber : Potter, Patricia A. 2006. Buku Ajar Fundamental Keperawatan Konsep, Proses dan
Praktik. Jakarta: EG

4. NIHSS ( National Institute Of Health Stroke Scale )

NIHSS adalah suatu pengkajian yang dilakukan pada pasien stroke fase akut untuk
melihat tingkat keparahan kerusakan neurologis. Skala ini juga bisa digunakan untuk melihat
kemajuan hasil perawtan fase akut diaman penilaian ini dilakukan dua kali, yaitu saat masuk (
hari pertama perawtan ) dan saat keluar dari perawtan. Perbedaan nilai saat masuk dapat
dijadikan salah satu patokan keberhasilan perawatan.
NIHSS dikembangkan ole para peneliti ( Brott, et.al 1989: Goldsteun, et.al 1989) dari
universitas of cincinati Stroke Center dan telah dipakai secara luas pada berbagai variasi
terapi stroke.
Tabel Penilaian NIHSS :

NO INTEM YANG DINILAI KRITERIA SKOR

Sadar 0
 Tingkat kesadaran Mengantuk 1
Stupor 2
Koma 3
Menjawab dua pertanyaan dengan benar 0
1  Respon terhadap Menjawab satu pertanyaan dengan benar 1
pertanyaan Tidak menjawab satupun pertanyaan dengan 2
benar
Melakukan keduanya dengan benar 0
 Perintah LOC Melakukan satu dengan benar 1
Tidak melakukan satupun dengan benar 2
Normal 0
2 Tatapan Terbaik Kelumpuhan tatapan sebagian 1
Kelumpuhan tatapan total 2
Tidak ada kehilangan penglihatan 0
3 Lapangan penglihatan Hemianopia sebagian 1
Hemianopia komplet 2
Hemianopia bilateral 3
Normal 0
4 Paralisis wajah Paralisis minor 1
Paralisis sebagian 2
Paralisis total 3
Tampa penyimpangan 0
Menyimpang tapi tidak sepenuhnya 1
menurun
 Motorik Lengan Kanan Menahan gravitasi tetapi jatuh <10 detik 2
Tidak ada upaya melawan gravitasi 3
Tidak ada gerakan 4
5 Tampa penyimpangan 0
Menyimpang tapi tidak sepenuhnya 1
menurun
 Motorik lengan kiri Menahan gravitasi tetapi jatuh <10 detik 2
Tidak ada upaya melawan gravitasi 3
Tidak ada gerakan 4
Tampa penyimpangan 0
Menyimpang tapi tidak sepenuhnya 1
menurun
 Motorik tungkai kiri Menahan gravitasi tetapi jatuh <5 detik 2
Tidak ada upaya melawan gravitasi 3
Tidak ada gerakan 4
6 Tampa penyimpangan 0
Menyimpang tapi tidak sepenuhnya 1
menurun
 Motorik tungkai kanan Menahan gravitasi tetapi jatuh <10 detik 2
Tidak ada upaya melawan gravitasi 3
Tidak ada gerakan 4
Tidak ada 0
 7 Ataksia Ekstremitas Ada di satu ekstramitas 1
Ada di dua ekstremitas 2
Normal 0
8 Sensorik Kehilangan ringan hingga sedang 1
Kehilangan berat hingga total 2
Normal 0
Afasia ringan 1
9 Bahasa Afasia berat 2
Bisu 3
Normal 0
10 Disartria Disantria ringan hingga sedang 1
Disantria berat 2
Tidak ada abnormalitas 0
11 Perhatian Gangguan ringan 1
Gangguan berat 2

Interpretasi dari NIHSS Yaitu:

 >25 sangat berat,
 14-25 berat
 5-14 sedang
 < 5 ringan.

Sumber : Jurnal e-Clinic (eCl), Perbandingan NIHSS pada pasien stroke hemoragik dan non-
hemoragik yang rawat inap di Bagian Neurologi RSUP Prof. Dr. R. D.
Oleh : Sam Ratulangi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia .

5. Syaraf Kranial
a. N. I ( Olfaktorius )
Berfungsi sebagai saraf sensori untuk penghiduan. Perawatan dapat mengkaji dengan
cara : minta pasien untuk menghidu sesuatu yang aromatik dan tidak bersifat iritatif (
 kopi, alkohol, pasta gigi ) dengan menutup mata. Bila pasien tidak mampu
menyebutkan aroma yang dihidu disebut dengan anosmia
b. N. II ( Optikus )
Berfungsi sebagai saraf sensori . perawatn mengkaji dengan cara :
a. inspeksi : katarak , inflamasi atau keabnormalitasan yang lain
b. Test ketajaman penglihatann dengan snellen’s chart
c. Test lapang pandang
d. Memeriksa fundus dengan alat opthalmoscope
c. N. III ( Okulomotorius )
Hal yang dikaji ukuran kedua pupil dan pergerakan pupil, kontriksi pupil dapat dikaji
perawat dengan penlight. Normalnya bila diberi rangsangan maka akan terjasi
kontriksi.
d. N. IV ( Troklear )
Berfungsi untuk pergerakan mata ke arah inferior dan medial. Pengkajian saraf ini
dilakukan bersamaan dengan pengkajian saraf VI .
e. N. V ( Trigeminal )
Memiliki divisi motorik dan sensorik. Untuk pemeriksaan fungsi motorik dengan
menggerakkan kedua dagu ke sisi atau tersenyum, normal semua gerakan dapat
dilakukan. Sedangkan untuk pemeriksaan fungsi sensorik dilakukan dengan cara
menyentuk kapas lembut yang steril ke kornea atau sentuhan agak keras ke kelopak
mata, normal reaksi mata akan berkedip.
f. N. VI ( Abdusen )
Berfungsi mengontrol pergerakan bola mata ke arah lateral, bersama N. III dan N IV
dapat dikaji 6 posisi kardinal dari penglihatan.
g. N. VII ( Fasial )
Memiliki devisi sensorik dan motorik, divisi motorik untuk mengontrol ekspresi
wajah. Perawat dapat mengkaji dengan cara minta pasien untuk mengerutkan dahi ,
tersenyum, mengembungkan pipi, menaikkan alis mata, memejamkan mata dengan
rapat dan rasakan adalnya tahapan pada saat membuka mata.
h. N. VIII ( Vestibulokoklear )
Merupakan sraf sensory yang terdiri dari 2 divisi yaitu : koklear dan vestibular.
Koklear untuk pendengaran bisikan lalu mintak untuk melaporkan apa yang akan
didengar atau dengarkan bunyi grapu tala. Test bone dan air conduction dilakukan
dengan graputala . audiometry dapat digunakan untuk pengkajian yang tepat.
 Vestibular untuk membantu mempertahan kan keseimbangan melalui koordinasi otot
otot mata, leher, dan ekstremitas. Tes keseimbangan dapat dilakukan dengan romberg
test, calori test ( oculovestibular reflex ) dan electronystagmograply. Kemungkinan
keabnormalan yang ditemukan dapat disebabka oleh meniere, s syndrome dan
neuroma acoustic.
i. V. IX ( Glosofaringeus ) dan N. X ( vagus )
Merupakan saraf sensorik dan motorik. Karena kedua saraf ini masuk ke pharynx
maka pengkajian kedua saraf ini bersamaan. Perawat dapat mengkaji N. XI dengan
cara .
“ ah “ , observasi posisi dan pergerakan dari uvula dan palatum, normalnya berada
digaris tenga. Kaji reflex gag dengan cara sentuh bagian pharynx dengan spatel lidah,
maka akan didapatka respon gag ( respon muntah ). Kaji respon menelan dengan
memberikan pasien sedikti minum. Kaji 1/3 bagian belakang lidah terhadap rasa.
j. N. XI ( Aksesorius spinal )
Merupakan saraf motorik yang mempersarafi otot sternokleidmastoideus dan bagian
atas dari otot trapezius. Perawat dapat mengkaji dengan cara :
a. Mintak pasien menaikkan bahu dengan dan tampa tahanan
b. Minta pasien untuk memutarkan kepala ke dua sisi secara bergantian
c. Dorong dagu ke belakang ke arah garis lurus
d. Dorong kepala ke depan dan lawan dengan tahanan
k. N. XII ( Hipoglosus )
Merupakan saraf motorik yang mempersarafi lidah. Perawat dapat mengkaji dengan
cara : minta pasien untuk membuka mulut lebar –lebar dan lidah dikeluarkan dan
dengan cepat lidah digerkakan ke kiri kanan , keluar ke dalam, amati adanya deviasi.
Minta pasien untuk mendorong lidahnya ke daerah pipi dan apakah ada tekanan di
daerah luar. Kemungkinan keabnrmalan yang ditemukan dapat disebabkan kerusakan
pembuluh darah besar didaerah leher.

Sumber : Weinstock, doris (2010). Rujukan cepat di ruang ICU/ CCU.Jakarta:EGC