PENGKAJIAN NYERI BPS (BEHAVIORAL PAIN SCALE)

Ventilator
Kategori Penilaian Skor
Ekspresi wajah Tenang/rileks 1
Sebagian diperketat 2
(misalnya penurunan alis)
Sepertinya diperketat 3
seperti penutupan kelopak
mata
Meringis 4
Anggota badan sebelah Tidak ada pergerakan 1
atas Sebagaian ditekuk 2
Sepertinya ditekuk dengan 3
fleksi jari-jari
Retraksi permanen 4
Kepatuhan dengan Pergerakan yang dapat 1
ventilasi ditoleransi
Batuk dengan pergerakan 2
Melawan ventilator 3
Tidak dapat mengontrol 4
ventilasi

Tanpa Ventilator
Kategori Penilaian Skor
Ekspresi wajah Tenang/rileks 1
Sebagian diperketat 2
(misalnya penurunan alis)
Sepertinya diperketat 3
seperti penutupan kelopak
mata
Meringis 4
Anggota badan sebelah Tidak ada pergerakan 1
atas Sebagaian ditekuk 2
Sepertinya ditekuk dengan 3
fleksi jari-jari
Retraksi permanen 4
Vokalisasi Kurang vokalisasi 1
Mendengus kecil dan tidak 2
 memperpanjang
Mendengus sering atau 3
memperpanjang
Berteriak atau keluhan 4
lisan

Keterangan: Skala 3 : Tidak nyeri

Skala 12 : Nyeri berat

GLASGOW COMA SCALE (GCS)

Dewasa Respon Bayi dan Anak-anak

Buka Mata (Eye)
Spontan 4 Spontan
Berdasarkan perintah verbal 3 Berdasarkan Suara
Berdasarkan rangsang nyeri 2 Berdasarkan rangsang nyeri
Tidak memberi respon 1 Tidak memberi respon
Respon verbal
Orientasi baik 5 Senyum,orientasi terhadap
obyek
Percakapan kacau 4 Menangis tetapi dapat
ditenangkan
Kata-kata kacau 3 Menangis dan tidak dapat
ditenangkan
Menerang 2 Menerang dan agitatif
Tidak memberi respon 1 Tidak memberi respons
Respon Motorik
Menurut Perintah 6 Aktif
Melokalisir rangsang nyeri 5 Melokalisirrangsang nyeri
Fleksi abnormal 4 Menjauhi rangsang nyeri
Ekstensi abnormal 3 Fleksi abnormal
Tidak memberi respons 2 Ekstensi abnormal
1 Tidak memberi respons
Skor 14-15 12-13 11-12 8-10 <5
Kondisi Compos Mentis Apatis Somnolent Stupor Koma
1. Compos Mentis (conscious), yaitu kesadaran normal, sadar sepenuhnya,
dapat menjawab semua pertanyaan tentang keadaan sekelilingnya..
2. Apatis, yaitu keadaan kesadaran yang segan untuk berhubungan dengan
sekitarnya, sikapnya acuh tak acuh.
3. Delirium, yaitu gelisah, disorientasi (orang, tempat, waktu),
memberontak, berteriak-teriak, berhalusinasi, kadang berhayal.
4. Somnolen (Obtundasi, Letargi), yaitu kesadaran menurun, respon
psikomotor yang lambat, mudah tertidur, namun kesadaran dapat pulih
bila dirangsang (mudah dibangunkan) tetapi jatuh tertidur lagi, mampu
memberi jawaban verbal.
5. Stupor (soporo koma), yaitu keadaan seperti tertidur lelap, tetapi ada
respon terhadap nyeri.
6. Coma (comatose), yaitu tidak bisa dibangunkan, tidak ada respon terhadap
rangsangan apapun (tidak ada respon kornea maupun reflek muntah,
mungkin juga tidak ada respon pupil terhadap cahaya).