Lampiran .

Kuisioner Beck Anxiety Inventory

.. Tanggal: ………………..………

A. IDENTITAS RESPONDEN

1. Nama :
……………………………………………………
2. Usia : ………tahun
3. Jenis kelamin :
……………………………………………………
4. Diagnosa medis : ……………………………………………………

B. Beck Anxiety Inventory

Dibawah ini terdapat daftar gejala-gejala yang umum dari kecemasan.
Silahkan baca secara hati-hati setiap soal dalam daftar ini. Tentukan sejauh
mana anda terganggu dengan gejala dengan melingkari nomor di dalam
kolom di sebelah pernyataan tentang gejalanya.
Tidak sama Ringan-tapi Sedang- sangat Berat- sangat
sekali tidak begitu tidak menggangu
menyenangkan,
menggangu terjadi saya
saya kadang-kadang

Kibas-kibas
atau kesemutan
0 1 2 3

Merasakan
0 1 2 3
panas

Lemas
atau goyang
pada kaki 0 1 2 3

Tidak mampu
merasa tenang
0 1 2 3

Takut akan
terjadi sesuatu
yang buruk 0 1 2 3

Sedang- sangat
Ringan- Tapi tidak Berat-
Tidak sama
tidak begitu menyenangkan, Sangat
sekali
mengganggu terjadi kadang- mengganggu
saya kadang saya
Pusing atau
kepala terasa
ringan 0 1 2 3

Jantung
berdebar
0 1 2 3

Goyah
atau tidak
tahan berdiri 0 1 2 3

Merasa ngeri
atau takut
0 1 2 3

Gelisah

0 1 2 3

Perasaan
tercekik
0 1 2 3

Tangan
gemetaran
0 1 2 3

Badan
gemetar
0 1 2 3

Takut
kehilangan 0 1 2 3
 kontrol

Ringan- Sedang- sangat

Tapi tidak tidak Berat-
Tidak sama
begitu menyenangkan, Sangat
sekali
mengganggu terjadi kadang- mengganggu
saya kadang saya

Sulit bernafas 0 1 2 3

Takut akan
kematian
0 1 2 3

Hati menjadi
ciut
0 1 2 3

Gangguan
pencernaan 0 1 2 3

Perasaan mau
pingsan 0 1 2 3

Muka terlihat 0 1 2 3
berwarna
merah

Berkeringat
panas atau
dingin 0 1 2 3

Jumlah

SKOR :
0-21 : Kecemasan ringan

22-35 : Kecemasan sedang

> 36 : Kecemasan berat