SKALA BAI

Nama : Umur :

Berikut ini adalah daftar keluhan ansietas yang umum. Silahkan baca dengan seksama setiap
keluhan dibawah ini, kemudian lingkarilah salah satu angka pada setiap kolom keluhan sesuai dengan
perasaan anda selama bulan terakhir ini.

Ringan tetapi Sedang:

Tidak sama Berat: banyak
Keluhan tidak banyak kadang -
sekali menganggu saya
menganggu saya kadang saya
tidak nyaman
Kibas-kibas atau kesemutan 0 1 2 3
Perasaan panas 0 1 2 3
Lemas atau goyah pada kaki 0 1 2 3
Tidak dapat rileks 0 1 2 3
Takut sesuatu yang jelek akan terjadi 0 1 2 3
Pusing atau kepala terasa ringan 0 1 2 3
Jantung berdebar-debar 0 1 2 3
Goyah atau tidak tahan berdiri 0 1 2 3
Ketakutan 0 1 2 3
Gugup 0 1 2 3
Perasaan tercekik atau tersedak 0 1 2 3
Tangan gemetaran 0 1 2 3
Badan gemetar atau goyah 0 1 2 3
Takut hilang kendali 0 1 2 3
Kesulitan bernafas 0 1 2 3
Takut sekarat 0 1 2 3
Ciut hati / pengecut 0 1 2 3
Pencernaan atau perut terganggu 0 1 2 3
Pingsan atau perasaan mau pingsan 0 1 2 3
Wajah merona 0 1 2 3
Keringat panas atau dingin 0 1 2 3
JUMLAH KOLOM