DETEKSI DINI KESEHATAN JIWA DENGAN METODE 2 MENIT OLEH KADER KESEHATAN JIWA

DINAS KESEHATAN KOTA CIMAHI

Nama :
Umur :
Alamat :
Status Pasien Umum BPJS Gakinda
WAWANCARA/ANAMNESA
Fisik Murni disertai dg Gangguan
Keluhan Fisik Murni (F1) Keluhan Psikosomatis (PS) Keluhan Mental Emosional (ME)
Emosional (F2)
Tindakan Yang Dilakukan
A B C Apakah Ibu/Bapak Sering Merasakan D
Apakah Ibu/Bapak Sedang Apakah Ibu/Bapak Sedang keluhan ……………..berulang-ulang tetapi Apakah Ibu/Bapak Sering
Merasakan : Merasakan : menurut Dokter atau petugas Kesehatan Merasakan :
diperiksa kondisi Sehat :

Luka Kecelakaan disertai dg

1 Panas 1 1 Berdebar-debar, tengkuk pegal 1 Sulit Tidur, merasa sedih
kecanduan alkohol

2 Batuk,Filek 2 Keluhan Batuk Kronis disertai 2 Tekanan darah tinggi 2 Berbicara kacau, merasa lelah
dengan keluhan Cemas

3 Batuk 3 TBC disertai dengan keluhan Cemas 3 Ulu hati perih, kembung 3 Mendengar bisikan,berdiam diri

Hipertensi kronis disertai dengan

4 Filek 4 4 Gangguan pencernaan 4 Melihat Bayangan Iblis dll
Cemas

5 Diabetes Kronis disertai dengan

telanjang didepan umum, hidup
5 Pegal-pegal 5 Sesak napas, Gatal - gatal, eksem 5
keluhan cemas tidak menarik lagi

6 Penyakit Kanker disertai dg keluhan 6 Encok, pegal-pegal, sakit kepala

Cemas/takut tanpa sebab yang
6 Mencret 6
cemas jelas

7 Muntah 7 Stroke disertai dengan keluhan 7 Gangguan haid, keringat dingin disertai 7 Gelisah,putus asa
Cemas berdebar-debar

8 Mimisan, pendarahan 8 dll (Sebutkan) 8 Migren, sering lupa, kesemutan 8 Mengamuk,sering menyalahkan
diri sendiri
Panik,Bengong, tidak dapat
9 Luka 9 9 kram, gangguan kesadaran 9
menikmati pekerjaan
10 dll (Sebutkan) 10 10 Mudah pingsan tanpa jelas sebabnya 10 Pikiran atau prilaku yg berulang
11 11 11 dll (Sebutkan) 11 Gagap
12 12 12 12 Murung,tak bergairah
13 13 13 13 Ide Bunuh diri
Penyalahgunaan atau
14 14 14 14
ketergantungan Alkohol
15 Sulit mengambil keputusan
16 dll (sebutkan)
17
Kader Kesehatan Jiwa

( )
 DETEKSI DINI KESEHTAN JIWA DENGAN METODE 2 MENIT OLEH KADER KESEHATAN JIWA
DINAS KESEHTAN KOTA CIMAHI TAHUN 2019

Nama :
Umur :
Alamat :
Bulan :
Status Pasien Umum BPJS Gakinda
WAWANCARA/ANAMNESA
Fisik Murni disertai dg Gangguan
Keluhan Fisik Murni (F1) Keluhan Psikosomatis (PS) Keluhan Mental Emosional (ME)
Emosional (F2)

Tindakan Yang Dilakukan

A B C Apakah Ibu/Bapak Sering Merasakan D
keluhan berulang-ulang dalam satu
Apakah Ibu/Bapak Sedang Apakah Ibu/Bapak Sering Merasakan
Apakah Ibu/Bapak Sedang Merasakan : bulan terakhir tetapi menurut Dokter
Merasakan : keluhan…... Dalam satu bulan terakhir :
atau petugas Kesehatan diperiksa
kondisi Sehat :

1 Panas 1 Luka Kecelakaan disertai dg kecanduan 1 Berdebar-debar,tengkuk pegal 1 Sulit Tidur, merasa sedih
alkohol

2 Keluhan
Batuk Kronis disertai dengan
2 Batuk,Filek 2 Tekanan darah tinggi 2 Berbicara kacau, merasa lelah
keluhan Cemas
3 Batuk 3 TBC disertai dengan keluhan Cemas 3 Ulu hati perih, kembung 3 Mendengar bisikan,berdiam diri

4 Filek 4 Hipertensi kronis disertai dengan Cemas 4 Gangguan pencernaan 4 Melihat Bayangan Iblis dll

5 Pegal-pegal 5 Diabetes Kronis disertai dengan keluhan 5 Sesak napas, Gatal,eksem 5 telanjang didepan umum, hidup tidak
cemas menarik lagi
6 Mencret 6 Penyakit Kanker disertai dg keluhan cemas 6 Encok, pegal-pegal, sakit kepala 6 Cemas/takut tanpa sebab yang jelas
Gangguan haid, keringat dingin disertai
7 Muntah 7 Stroke disertai dengan keluhan Cemas 7 berdebar-debar 7 Gelisah,putus asa

Mengamuk,sering menyalahkan diri

8 Mimisan, pendarahan 8 dll (Sebutkan) 8 Migren,sering lupa, kesemutan 8
sendiri

9 Luka 9 9 kram, gangguan kesadaran 9 Panik,Bengong, tidak dapat menikmati

pekerjaan
10 dll (Sebutkan) 10 10 Mudah Pingsan 10 Pikiran atau prilaku yg berulang
11 11 11 Sakit Dada 11 Gagap
12 12 12 12 Murung,tak bergairah
dll (Sebutkan)
13 13 13 13 Ide Bunuh diri

14 14 14 14 Penyalahgunaan
Alkohol
atau ketergantungan

15 15 15 15 Sulit mengambil keputusan

Petugas Kesehatan Jiwa
( )
 DETEKSI DINI KESEHTAN JIWA DENGAN METODE 2 MENIT BAGI ANAK
DINAS KESEHTAN KOTA CIMAHI TAHUN 2019

Nama :
Umur :
Alamat :
Bulan :
Status Pasien Umum BPJS
WAWANCARA/ANAMNESA
Fisik Murni disertai dg Gangguan
Keluhan Fisik Murni (F1) Emosional (F2) Keluhan Psikosomatis (PS)

Apakah Saudara Sering Merasakan

A Apakah Saudara Sedang Merasakan
B Apakah Saudara Sedang Merasakan
C keluhan …..berulang-ulang dlm satu Bulan D
Terakhir tetapi menurut Dokter atau
: keluhan : petugas Kesehatan diperiksa kondisi
Sehat :

1 Panas 1 Luka Kecelakaan disertai dg kecanduan 1 Berdebar-debar,tengkuk pegal 1

alkohol

2 Batuk,Filek 2 Keluhan Batuk Kronis disertai dengan 2 Tekanan darah tinggi 2

keluhan Cemas
3 Batuk 3 TBC disertai dengan keluhan Cemas 3 Ulu hati perih, kembung 3

4 Filek 4 Hipertensi kronis disertai dengan Cemas 4 Gangguan pencernaan 4

5 Pegal-pegal 5 Diabetes Kronis disertai dengan keluhan 5 Sesak napas, Gatal,eksem 5

cemas
Penyakit Kanker disertai dg keluhan
6 Mencret 6 6 Encok, pegal-pegal, sakit kepala 6
cemas
Gangguan haid, keringat dingin disertai
7 Muntah 7 Stroke disertai dengan keluhan Cemas 7 berdebar-debar 7

8 Mimisan, pendarahan 8 dll (Sebutkan) 8 Migren,sering lupa, kesemutan 8

9 Luka 9 9 kram, gangguan kesadaran 9

10 dll (Sebutkan) 10 10 Mudah Pingsan 10

11 11 11 Sakit Dada 11
12 12 12 dll (Sebutkan) 12
13 13 13 13

14 14 14 14

15 15 15 15
NGAN METODE 2 MENIT BAGI ANAK SEKOLAH
N KOTA CIMAHI TAHUN 2019

Gakinda
ESA

Keluhan Mental Emosional (ME)

Tindakan Yang Dilakukan

Apakah Saudara Sering Merasakan
Keluhan…..dalam Satu Bulan Terakhir :

Sulit Tidur, merasa sedih

Berbicara kacau, merasa lelah

Mendengar bisikan,berdiam diri

Melihat Bayangan Iblis dll

telanjang didepan umum, hidup tidak

menarik lagi

Cemas/takut tanpa sebab yang jelas

Gelisah,putus asa

Mengamuk,sering menyalahkan diri sendiri

Panik,Bengong, tidak dapat menikmati
pekerjaan
Pikiran atau prilaku yg berulang
Gagap, Mudah tersinggung
Murung, Tdk bergairah
Ide Bunuh diri
Penyalahgunaan atau ketergantungan
Alkohol
Sulit mengambil keputusan
Kader Kesehatan Jiwa

( )
 DETEKSI DINI KESEHTAN JIWA DENGAN METODE 2 MENIT OLEH KADER KESEHA
DINAS KESEHATAN KOTA CIMAHI

Tempat :
Alamat :
Tanggal Pelaksanaan :
Bulan :
WAWANCARA

No Nama P/L Umur B/L Alamat Fisik Murni disertai dg

Keluhan Fisik Murni
(F1) Gangguan Emosional
(F2)
LEH KADER KESEHATAN JIWA
HI

AWANCARA STATUS PASIEN

Tindakan Yang
Keluhan Psikosomatis Keluhan Mental Dilakukan
(PS) Emosional (ME) Umum BPJS Gakinda

Pembuat Daftar

( )
FORMAT PERTANYAAN DETEKSI DINI KESEHATAN JIWA BAGI KADER KESEHATAN
DINAS KESEHATAN KOTA CIMAHI TAHUN 2018

TEMPAT
TANGGAL KEGIATAN
KELURAHAN
No Pertanyaan Jawaban

Apakah Ibu/Bapa Sering Merasa : Ya Tidak

1 Sedih
2 Tidak dapat menikmati pekerjaan atau Hobi
3 Sering Merasa Lelah
4 Kesulitan Tidur
5 Sering Menyalahkan diri sendiri
6 Sulit Mengambil Keputusan
7 Keinginan Mengamuk
8 Berdiam Diri
9 Hidup Tidak Menarik Lagi/Putus asa