Tanggal pemeriksaan:

Nama Junaedi
Usia 56
Jenis kelamin pria
No HP 085881633835
Tingkat Pendidikan 1. Sarjana
2. Diploma
3. SMA
4. SMP
5. SD
Lainnya ….……………
Pekerjaan Sebelumnya: Wiraswasta (pertanian)

Saat ini: Wiraswasta (pertanian)

 KUESIONER SINDROM PASCA-PERAWATAN INTENSIF (PICSQ)
(Versi Bahasa Indonesia)

Berikut ini adalah daftar keluhan baru atau yang semakin memburuk, yang dapat terjadi
setelah perawatan intensif. Silakan tandai seberapa berat keluhan Anda setelah keluar dari
perawatan intensif.

0: Tidak Pernah 1: Kadang-kadang 2: Sering 3: Selalu

No Pertanyaan 0 1 2 3
1 Saya sulit mengingat angka (seperti saat diminta mengulangi 0 1 2 3
menyebutkan beberapa angka)
Orang sekitar mengatakan bahwa saya mengulang-ulang apa
2 0 1 2 3
yang saya katakan sebelumnya
3 Saya sulit menemukan jalan 0 1 2 3
4 Saya tidak dapat berkonsentrasi saat membaca 0 1 2 3
5 Saya kesulitan dalam mengelola uang 0 1 2 3
6 Saya bingung dengan tanggal atau waktu 0 1 2 3
7 Persendian saya kaku 0 1 2 3
8 Genggaman tangan saya lemah 0 1 2 3
9 Saya sulit menaiki tangga 0 1 2 3
10 Performa seksual saya menurun 0 1 2 3
11 Saya mudah lelah lebih dari biasanya 0 1 2 3
12 Saya merasakan sakit di seluruh tubuh saya 0 1 2 3
13 Jantung saya terasa berat 0 1 2 3
14 Saya mengalami mimpi buruk 0 1 2 3
15 Saya merasa cemas 0 1 2 3
16 Saya mudah kesal atau marah 0 1 2 3
17 Saya mudah terkejut 0 1 2 3
18 Saya tidak memiliki harapan 0 1 2 3