ID# ……………………………………………………………………

Tanggal : ……………………………………………………………

PedsQL TM
Versi 4.0 – “Bahasa Indonesia”

LAPORAN ANAK (Usia 8-12)

PETUNJUK
Pada halaman berikut ini terdapat hal-hal yang mungkin menjadi masalah bagimu. Coba katakana
seberapa sering masalah tersebut kamu alami 1 bulan terakhir ini dengan melingkari :

0 jika tidak pernah merupakan masalah

1 jika hampir tidak pernah masalah
2 jika kadang-kadang menjadi masalah
3 jika sering menjadi masalah
4 jika hampir selalu menjadi masalah

Tidak ada jawaban benar atau salah.

Jika kamu tidak mengerti pertanyaannya, silahkan meminta penjelasan.
Selama satu bulan terakhir, seberapa sering kamu mengalami masalah ini

TENTANG KESEHATAN & KEGIATANKU (masalah dengan …) Tidak Hampir Kadang- Sering Hampir
pernah tdk prn kadang selalu
1. Saya sulit untuk berjalan jauh 0 1 2 3 4
2. Saya sulit untuk berlari 0 1 2 3 4
3. Saya sulit untuk berolahraga atau latihan fisik 0 1 2 3 4
4. Saya sulit untuk mengangkat benda yang berat 0 1 2 3 4
5. Saya sulit untuk mandi sendiri 0 1 2 3 4
6. Saya sulit untuk untuk melakukan pekerjaan rumah tangga 0 1 2 3 4
7. Saya sakit 0 1 2 3 4
8. Saya memiliki sedikit tenaga 0 1 2 3 4

TENTANG PERASAANKU (masalah dengan …) Tidak Hampir Kadang- Sering Hampir

pernah tdk prn kadang selalu
1. Saya merasa takut 0 1 2 3 4
2. Saya merasa sedih 0 1 2 3 4
3. Saya merasa marah 0 1 2 3 4
4. Saya sulit tidur 0 1 2 3 4
5. Saya merasa khawatir tentang apa yang akan terjadi 0 1 2 3 4

TENTANG PERGAULANKU (masalah dengan …) Tidak Hampir Kadang- Sering Hampir

pernah tdk prn kadang selalu
1. Saya memiliki masalah jika bersama anak-anak lain 0 1 2 3 4
2. Anak-anak yang lain tidak mau menjadi teman saya 0 1 2 3 4
3. Anak-anak yang lain mengejek saya 0 1 2 3 4
4. Saya tidak dapat melakukan kegiatan yang teman-teman 0 1 2 3 4
seusia saya dapat lakukan
5. Saya sulit untuk berteman 0 1 2 3 4

TENTANG SEKOLAH (masalah dengan …) Tidak Hampir Kadang- Sering Hampir

pernah tdk prn kadang selalu
1. Saya sulit memusatkan perhatian di dalam kelas 0 1 2 3 4
2. Saya sering lupa 0 1 2 3 4
3. Saya tidak dapat mengerjakan tugas sekolah 0 1 2 3 4
4. Saya tidak masuk sekolah karena merasa tidak enak badan 0 1 2 3 4
5. Saya tidak masuk sekolah karena pergi ke dokter 0 1 2 3 4