This translation was developed by a local academic team with

Mapi’s permission. You are authorized to use it within an

academic research program, for individual clinical use or
university degree. Although the local team respected the
author’s requirements, this version is not validated for
commercial use.

It should be noted that Mapi was not involved in the linguistic

validation process of this language version. For this reason,
Mapi will not supply any translation certificates or supporting
documentation.

For any information or questions, please contact the

Information Support Unit at:

PROinformation@mapigroup.com

Thank you !
 PedsQL 1
ID#__________________________

Tanggal:_____________________

TM

PedsQL
“NAMA KAMU”
Version 4.0 –“Bahasa Indonesia”

LAPORAN REMAJA (usia 13-18)

PETUNJUK

Pada halaman berikut ini terdapat hal-hal yang mungkin menjadi masalah bagimu.
Coba katakan seberapa sering masalah tersebut kamu alami 1 bulan terakhir ini
dengan melingkari :

0 jika tidak pernah merupakan masalah

1 jika hampir tidak pernah masalah
2 jika kadang-kadang menjadi masalah
3 jika sering menjadi masalah
4 jika hampir selalu menjadi masalah

Tidak ada jawaban benar atau salah.

Jika kamu tidak mengerti pertanyaannya, silahkan meminta penjelasan.

PedsQL 4.0 – (13-18) Copyright © 1998 JW Varni, Ph.D. All rights reserved
PedsQL-4.0-Core_A-AU4.0_ind-ID_Academic-Translation Not to be reproduced without permission
 PedsQL 2

Selama satu bulan terakhir, seberapa sering kamu mengalami masalah ini
TENTANG KESEHATAN & KEGIATANKU (masalah Tidak Hampir Kadang Sering Hampir
pernah tdk prn kadang selalu
dengan…)
1. Saya sulit untuk berjalan lebih dari 1 blok 0 1 2 3 4
2. Saya sulit untuk berlari 0 1 2 3 4
3. Saya sulit untuk berolahraga atau latihan fisik 0 1 2 3 4
4. Saya sulit untuk mengangkat benda yang berat 0 1 2 3 4
5. Saya sulit untuk mandi sendiri 0 1 2 3 4
6. Saya sulit untuk berkebun di sekitar rumah 0 1 2 3 4
7. Saya sakit 0 1 2 3 4
8. Saya memiliki sedikit tenaga 0 1 2 3 4

TENTANG PERASAANKU (masalah dengan…) Tidak Hampir Kadang Sering Hampir

pernah tdk prn kadang selalu
1. Saya merasa takut 0 1 2 3 4
2. Saya merasa sedih 0 1 2 3 4
3. Saya merasa marah 0 1 2 3 4
4. Saya sulit tidur 0 1 2 3 4
5. Saya merasa khawatir tentang apa yang akan 0 1 2 3 4
terjadi pada saya

TENTANG PERGAULANKU (masalah dengan…) Tidak Hampir Kadang Sering Hampir

pernah tdk prn kadang selalu
1. Saya memiliki masalah jika bersama anak-anak lain 0 1 2 3 4
2. Anak-anak yang lain tidak mau menjadi teman saya 0 1 2 3 4
3. Anak-anak yang lain mengejek saya 0 1 2 3 4
4. Saya tidak dapat melakukan kegiatan yang teman- 0 1 2 3 4
teman seusia saya dapat lakukan
5. Saya sulit untuk berteman 0 1 2 3 4

TENTANG SEKOLAH (masalah dengan…) Tidak Hampir Kadang Sering Hampir

pernah tdk prn kadang selalu
1. Sulit untuk memusatkan perhatian di dalam kelas 0 1 2 3 4
2. Saya sering lupa 0 1 2 3 4
3. Saya tidak dapat mengerjakan tugas sekolah 0 1 2 3 4
4. Saya tidak masuk sekolah karena merasa tidak enak 0 1 2 3 4
5. b d tidak masuk sekolah karena pergi ke dokter
Saya 0 1 2 3 4

PedsQL 4.0 – (13-18) Copyright © 1998 JW Varni, Ph.D. All rights reserved
PedsQL-4.0-Core_A-AU4.0_ind-ID_Academic-Translation Not to be reproduced without permission
 PedsQL 1
ID#__________________________

Tanggal:_____________________

TM

PedsQL
“NAMA KAMU”
Versi 4.0 – Bahasa Indonesia

LAPORAN ORANG TUA MENGENAI REMAJA (usia 13-18)

PETUNJUK

Pada halaman berikut ini terdapat hal-hal yang mungkin menjadi masalah bagi
anak remaja anda. Coba katakan seberapa sering masalah tersebut dialami anak
anda dalam 1 bulan terakhir ini dengan melingkari :

0 jika tidak pernah merupakan masalah

1 jika hampir tidak pernah masalah
2 jika kadang-kadang menjadi masalah
3 jika sering menjadi masalah
4 jika hampir selalu menjadi masalah

Tidak ada jawaban benar atau salah.

Jika kamu tidak mengerti pertanyaannya, silahkan meminta penjelasan.

PedsQL 4.0 – Parent (13-18) Copyright © 1998 JW Varni, Ph.D. All rights reserved
Not to be reproduced without permission
PedsQL-4.0-Core_PA-AU4.0_ind-ID_Academic-Translation
 PedsQL 2

Selama satu bulan terakhir, seberapa sering anak remaja anda mengalami masalah ini
FUNGSI FISIK (masalah dengan…) Tidak Hampir Kadang Sering Hampir
pernah tdk prn kadang selalu
1. Berjalan lebih dari 1 blok 0 1 2 3 4
2. Berlari 0 1 2 3 4
3. Berolahraga atau latihan fisik 0 1 2 3 4
4. Mengangkat benda yang berat 0 1 2 3 4
5. Mandi sendiri 0 1 2 3 4
6. Berkebun di sekitar rumah 0 1 2 3 4
7. Merasa sakit 0 1 2 3 4
8. Memiliki sedikit tenaga 0 1 2 3 4

FUNGSI EMOSIONAL (masalah dengan…) Tidak Hampir Kadang Sering Hampir

pernah tdk prn kadang selalu
1. Merasa takut 0 1 2 3 4
2. Merasa sedih 0 1 2 3 4
3. Merasa marah 0 1 2 3 4
4. Sulit tidur 0 1 2 3 4
5. Merasa khawatir tentang apa yang akan terjadi pada 0 1 2 3 4
dirinya

FUNGSI SOSIAL (masalah dengan…) Tidak Hampir Kadang Sering Hampir

pernah tdk prn kadang selalu
1. Memiliki masalah jika bersama anak-anak lain 0 1 2 3 4
2. Anak-anak yang lain tidak mau menjadi temannya 0 1 2 3 4
3. Anak-anak yang lain mengejeknya 0 1 2 3 4
4. Tidak dapat melakukan kegiatan yang teman- 0 1 2 3 4
teman seusianya dapat lakukan
5. Sulit untuk berteman 0 1 2 3 4

FUNGSI SEKOLAH (masalah dengan…) Tidak Hampir Kadang Sering Hampir

pernah tdk prn kadang selalu
1. Memusatkan perhatian di dalam kelas 0 1 2 3 4
2. Lupa beberapa hal 0 1 2 3 4
3. Mengerjakan tugas sekolah 0 1 2 3 4
4. Tidak masuk sekolah karena merasa tidak enak 0 1 2 3 4
badan
5. Tidak masuk sekolah karena pergi ke dokter 0 1 2 3 4

PedsQL 4.0 – Parent (13-18) Copyright © 1998 JW Varni, Ph.D. All rights reserved
Not to be reproduced without permission
PedsQL-4.0-Core_PA-AU4.0_ind-ID_Academic-Translation
 PedsQL 1
ID# _________________________

Tanggal:_____________________

TM

PedsQL
“NAMA KAMU”
Versi 4.0 – "Bahasa Indonesia"

LAPORAN ANAK (usia 8-12)

PETUNJUK

Pada halaman berikut ini terdapat hal-hal yang mungkin menjadi masalah bagimu.
Coba katakan seberapa sering masalah tersebut kamu alami 1 bulan terakhir ini
dengan melingkari :

0 jika tidak pernah merupakan masalah

1 jika hampir tidak pernah masalah
2 jika kadang-kadang menjadi masalah
3 jika sering menjadi masalah
4 jika hampir selalu menjadi masalah

Tidak ada jawaban benar atau salah.

Jika kamu tidak mengerti pertanyaannya, silahkan meminta penjelasan.

PedsQL 4.0 – (8-12) Copyright © 1998 JW Varni, Ph.D. All rights reserved
Not to be reproduced without permission
PedsQL-4.0-Core_C-AU4.0_ind-ID_Academic-Translation
 PedsQL 2

Selama satu bulan terakhir, seberapa sering kamu mengalami masalah ini
TENTANG KESEHATAN & KEGIATANKU (masalah Tidak Hampir Kadang Sering Hampir
pernah tdk prn kadang selalu
dengan…)
1. Saya sulit untuk berjalan lebih dari 1 blok 0 1 2 3 4
2. Saya sulit untuk berlari 0 1 2 3 4
3. Saya sulit untuk berolahraga atau latihan fisik 0 1 2 3 4
4. Saya sulit untuk mengangkat benda yang berat 0 1 2 3 4
5. Saya sulit untuk mandi sendiri 0 1 2 3 4
6. Saya sulit untuk berkebun di sekitar rumah 0 1 2 3 4
7. Saya sakit 0 1 2 3 4
8. Saya memiliki sedikit tenaga 0 1 2 3 4

TENTANG PERASAANKU (masalah dengan…) Tidak Hampir Kadang Sering Hampir

pernah tdk prn kadang selalu
1. Saya merasa takut 0 1 2 3 4
2. Saya merasa sedih 0 1 2 3 4
3. Saya merasa marah 0 1 2 3 4
4. Saya sulit tidur 0 1 2 3 4
5. Saya merasa khawatir tentang apa yang akan terjadi 0 1 2 3 4

TENTANG PERGAULANKU (masalah dengan…) Tidak Hampir Kadang Sering Hampir

pernah tdk prn kadang selalu
1. Saya memiliki masalah jika bersama anak-anak lain 0 1 2 3 4
2. Anak-anak yang lain tidak mau menjadi teman saya 0 1 2 3 4
3. Anak-anak yang lain mengejek saya 0 1 2 3 4
4. Saya tidak dapat melakukan kegiatan yang teman- 0 1 2 3 4
teman seusia saya dapat lakukan
5. Saya sulit untuk berteman 0 1 2 3 4

TENTANG SEKOLAH (masalah dengan…) Tidak Hampir Kadang Sering Hampir

pernah tdk prn kadang selalu
1. Sulit untuk memusatkan perhatian di dalam kelas 0 1 2 3 4
2. Saya sering lupa 0 1 2 3 4
3. Saya tidak dapat mengerjakan tugas sekolah 0 1 2 3 4
4. Saya tidak masuk sekolah karena merasa tidak enak badan 0 1 2 3 4
5. Saya tidak masuk sekolah karena pergi ke dokter 0 1 2 3 4

PedsQL 4.0 – (8-12) Copyright © 1998 JW Varni, Ph.D. All rights reserved
Not to be reproduced without permission
PedsQL-4.0-Core_C-AU4.0_ind-ID_Academic-Translation
 PedsQL 1
ID#__________________________

Tanggal:_____________________

TM

PedsQL"
“NAMA KAMU”
Versi 4.0 – Bahasa Indonesia

LAPORAN ORANG TUA MENGENAI ANAK (usia 8-12)

PETUNJUK

Pada halaman berikut ini terdapat hal-hal yang mungkin menjadi masalah bagj
anak anda. Coba katakan seberapa sering masalah tersebut dialami anak anda
dalam 1 bulan terakhir ini dengan melingkari :

0 jika tidak pernah merupakan masalah

1 jika hampir tidak pernah masalah
2 jika kadang-kadang menjadi masalah
3 jika sering menjadi masalah
4 jika hampir selalu menjadi masalah

Tidak ada jawaban benar atau salah.

Jika kamu tidak mengerti pertanyaannya, silahkan meminta penjelasan.

PedsQL 4.0 – Parent (8-12) Copyright © 1998 JW Varni, Ph.D. All rights reserved
Not to be reproduced without permission
PedsQL-4.0-Core_PC-AU4.0_ind-ID_Academic-Translation
 PedsQL 2

Selama satu bulan terakhir, seberapa sering anak remaja anda mengalami masalah ini
FUNGSI FISIK (masalah dengan…) Tidak Hampir Kadang Sering Hampir
pernah tdk prn kadang selalu
1. Berjalan lebih dari 1 blok 0 1 2 3 4
2. Berlari 0 1 2 3 4
3. Berolahraga atau latihan fisik 0 1 2 3 4
4. Mengangkat benda yang berat 0 1 2 3 4
5. Mandi sendiri 0 1 2 3 4
6. Berkebun di sekitar rumah 0 1 2 3 4
7. Merasa sakit 0 1 2 3 4
8. Memiliki sedikit tenaga 0 1 2 3 4

FUNGSI EMOSIONAL (masalah dengan…) Tidak Hampir Kadang Sering Hampir

pernah tdk prn kadang selalu
1. Merasa takut 0 1 2 3 4
2. Merasa sedih 0 1 2 3 4
3. Merasa marah 0 1 2 3 4
4. Sulit tidur 0 1 2 3 4

5. Khawatir tentang apa yang akan terjadi pada dirinya 0 1 2 3 4

FUNGSI SOSIAL (masalah dengan…) Tidak Hampir Kadang Sering Hampir

pernah tdk prn kadang selalu
1. Memiliki masalah jika bersama anak-anak lain 0 1 2 3 4
2. Anak-anak yang lain tidak mau menjadi temannya 0 1 2 3 4
3. Anak-anak yang lain mengejeknya 0 1 2 3 4
4. Tidak dapat melakukan kegiatan yang teman- 0 1 2 3 4
teman seusianya dapat lakukan
5. Sulit untuk berteman 0 1 2 3 4

FUNGSI SEKOLAH (masalah dengan…) Tidak Hampir Kadang Sering Hampir

pernah tdk prn kadang selalu
1. Memusatkan perhatian di dalam kelas 0 1 2 3 4
2. Lupa beberapa hal 0 1 2 3 4
3. Mengerjakan tugas sekolah 0 1 2 3 4
4. Tidak masuk sekolah karena merasa tidak enak 0 1 2 3 4
badan
5. Tidak masuk sekolah karena pergi ke dokter 0 1 2 3 4

PedsQL 4.0 – Parent (8-12) Copyright © 1998 JW Varni, Ph.D. All rights reserved
Not to be reproduced without permission
PedsQL-4.0-Core_PC-AU4.0_ind-ID_Academic-Translation
 PedsQL 1
ID# _________________________

Tanggal:_____________________

TM

PedsQL
“NAMA KAMU”
Versi 4.0 – Bahasa Indonesia

LAPORAN ANAK (usia 5-7)

Instruksi untuk penanya :

Saya akan menanyakan pertanyaan yang mungkin jadi masalah untuk anak-anak.
Saya ingin tahu berapa banyak masalah-masalah yang kamu alami

Tunjukkan bagannya pada anak dan katakan agar menunjukkan gambar sesuai dengan
jawaban terhadap pertanyaan.

Jika bukan merupakan masalah buat kamu, tunjuk gambar wajah yang tersenyum

Jika kadang-kadang merupakan masalah buat kamu, tunjuk gambar wajah yang di
tengah.

Jika selalu menjadi masalah buat kamu, tunjuk gambar wajah yang berkerut.

Saya akan membacakan beberapa pertanyaan. Tunjuk ke gambar supaya

saya tahu seberapa sering masalah itu buat kamu. Ayo kita coba.

Tidak Kadang- Sulit

sulit kadang
Sulitkah buatmu untuk menjentikkan jarimu
  
Mintalah anak untuk memperagakannya agar kita tahu apakah dia dapat menjawab
pertanyaan dengan baik., Ulangi pertanyaan jika yang didemonstrasikan anak berbeda
dengan jawabannya.

PedsQL 4.0 – (5-7) Copyright © 1998 JW Varni, Ph.D. All rights reserved
Not to be reproduced without permission
PedsQL-4.0-Core_YC-AU4.0_ind-ID_Academic-Translation
 PedsQL 2
Coba pikirkan apa yang sudah kamu kerjakan selama beberapa minggu terakhir ini.
Dengarkan dengan baik setiap kalimat dan katakan pada saya seberapa sering masalah-
masalah ini kamu alami.

Setelah membaca pertanyaan, tandai kolom jawaban. Jika anak menolak atau
sepertinya tidak mengerti bagaimana cara menjawabnya, lihat respons dari anaknya
sambil menunjuk ke gambar.

FUNGSI FISIK (masalah dengan…) Tidak Kadang- Sering

sama kadang
sekali
1. Sulitkah kamu berjalan 0 2 4
2. Sulitkah kamu berlari 0 2 4
3. Sulitkah kamu berolahraga atau latihan fisik 0 2 4
4. Sulitkah kamu mengangkat benda yang besar 0 2 4
5. Sulitkah kamu untuk mandi sendiri 0 2 4
6. Sulitkah kamu berkebun di sekitar rumah 0 2 4
4. Apakah kamu merasa sakit (Dimana ?) 0 2 4
5. Apakah kamu pernah merasa terlalu lelah untuk bermain ? 0 2 4

Ingat, katakan pada saya seringkah kamu mengalami hal ini.

FUNGSI EMOSIONAL (masalah dengan…) Tidak Kadang- Sering
sama kadang
sekali
1. Apakah kamu merasa takut 0 2 4
2. Apakah kamu merasa sedih 0 2 4
3. Apakah kamu merasa marah 0 2 4
4. Apakah kamu sulit tidur 0 2 4
5. Apakah kamu merasa khawatir tentang apa yang akan 0 2 4
terjadi padamu

FUNGSI SOSIAL (masalah dengan…) Tidak Kadang- Sering

sama kadang
sekali
1. Apakah sulit buatmu untuk bersama anak-anak lain 0 2 4
2. Apakah anak-anak yang lain mengatakan mereka tidak
mau bermain denganmu 0 2 4
3. Apakah anak-anak yang lain mengejekmu 0 2 4
4. Apakah anak-anak yang lain tidak dapat melakukan
0 2 4
kegiatan yang bisa kamu lakukan
5. Apakah sulit buatmu untuk berteman 0 2 4

PedsQL 4.0 – (5-7) Copyright © 1998 JW Varni, Ph.D. All rights reserved
Not to be reproduced without permission
PedsQL-4.0-Core_YC-AU4.0_ind-ID_Academic-Translation
 PedsQL 3
FUNGSI SEKOLAH (masalah dengan…) Tidak Kadang- Sering
sama kadang
sekali
1. Apakah sulit buatmu untuk memusatkan perhatian di
sekolah 0 2 4
2. Apakah kamu sering lupa 0 2 4
3. Apakah kamu tidak dapat mengerjakan tugas sekolah 0 2 4
4. Apakah kamu tidak masuk sekolah karena merasa tidak
enak badan 0 2 4
6. Apakah kamu tidak masuk sekolah karena pergi ke dokter 0 2 4

PedsQL 4.0 – (5-7) Copyright © 1998 JW Varni, Ph.D. All rights reserved
Not to be reproduced without permission
PedsQL-4.0-Core_YC-AU4.0_ind-ID_Academic-Translation
 Seberapa sering hal ini menjadi masalah bagimu?

Tidak pernah Kadang-kadang Sering

  

PedsQL 4.0 – (5-7) Copyright © 1998 JW Varni, Ph.D. All rights reserved
Not to be reproduced without permission
PedsQL-4.0-Core_YC-AU4.0_ind-ID_Academic-Translation
 PedsQL 1
ID#__________________________

Tanggal:_____________________

TM

PedsQL
“NAMA KAMU”
Versi 4.0 – Bahasa Indonesia

LAPORAN ORANG TUA MENGENAI ANAK (usia 5-7)

PETUNJUK

Pada halaman berikut ini terdapat hal-hal yang mungkin menjadi masalah bagi
anak anda. Coba katakan seberapa sering masalah tersebut dialami anak anda
dalam 1 bulan terakhir ini dengan melingkari :

0 jika tidak pernah merupakan masalah

1 jika hampir tidak pernah masalah
2 jika kadang-kadang menjadi masalah
3 jika sering menjadi masalah
4 jika hampir selalu menjadi masalah

Tidak ada jawaban benar atau salah.

Jika kamu tidak mengerti pertanyaannya, silahkan meminta penjelasan.

PedsQL 4.0 – Parent (5-7) Copyright © 1998 JW Varni, Ph.D. All rights reserved
Not to be reproduced without permission
PedsQL-4.0-Core_PYC-AU4.0_ind-ID_Academic-Translation
 PedsQL 2
Selama satu bulan terakhir, seberapa sering anak remaja anda mengalami masalah ini
FUNGSI FISIK (masalah dengan…) Tidak Hampir Kadang Sering Hampir
pernah tdk prn kadang selalu
1. Berjalan lebih dari 1 blok 0 1 2 3 4
2. Berlari 0 1 2 3 4
3. Berolahraga atau latihan fisik 0 1 2 3 4
4. Mengangkat benda yang berat 0 1 2 3 4
5. Mandi sendiri 0 1 2 3 4
6. Berkebun di sekitar rumah 0 1 2 3 4
7. Merasa sakit 0 1 2 3 4
8. Memiliki sedikit tenaga 0 1 2 3 4

FUNGSI EMOSIONAL (masalah dengan…) Tidak Hampir Kadang Sering Hampir

pernah tdk prn kadang selalu
1. Merasa takut 0 1 2 3 4
2. Merasa sedih 0 1 2 3 4
3. Merasa marah 0 1 2 3 4
4. Sulit tidur 0 1 2 3 4
5. Merasa khawatir tentang apa yang akan terjadi 0 1 2 3 4
pada dirinya

FUNGSI SOSIAL (masalah dengan…) Tidak Hampir Kadang Sering Hampir

pernah tdk prn kadang selalu
1. Memiliki masalah jika bersama anak-anak 0 1 2 3 4
2. Anak-anak yang lain tidak mau menjadi 0 1 2 3 4
3. Anak-anak yang lain mengejeknya 0 1 2 3 4
4. Tidak dapat melakukan kegiatan yang 0 1 2 3 4
teman-teman seusianya dapat lakukan
5. Sulit untuk berteman 0 1 2 3 4

FUNGSI SEKOLAH (masalah dengan…) Tidak Hampir Kadang Sering Hampir

pernah tdk prn kadang selalu
1. Memusatkan perhatian di dalam kelas 0 1 2 3 4
2. Lupa beberapa hal 0 1 2 3 4
3. Mengerjakan tugas sekolah 0 1 2 3 4
4. Tidak masuk sekolah karena merasa tidak 0 1 2 3 4
enak badan
5. Tidak masuk sekolah karena pergi ke dokter 0 1 2 3 4

PedsQL 4.0 – Parent (5-7) Copyright © 1998 JW Varni, Ph.D. All rights reserved
Not to be reproduced without permission
PedsQL-4.0-Core_PYC-AU4.0_ind-ID_Academic-Translation
 PedsQL 1
ID# _________________________

Tanggal:_____________________

TM

PedsQL
“NAMA KAMU”
Versi 4.0 – Bahasa Indonesia

LAPORAN ORANG TUA MENGENAI ANAK (usia 2-4)

PETUNJUK

Pada halaman berikut ini terdapat hal-hal yang mungkin menjadi masalah bagi
anak anda. Coba katakan seberapa sering masalah tersebut dialami anak anda
dalam 1 bulan terakhir ini dengan melingkari :

0 jika tidak pernah merupakan masalah

1 jika hampir tidak pernah masalah
2 jika kadang-kadang menjadi masalah
3 jika sering menjadi masalah
4 jika hampir selalu menjadi masalah

Tidak ada jawaban benar atau salah.

Jika kamu tidak mengerti pertanyaannya, silahkan meminta penjelasan.

PedsQL 4.0 – Parent (2-4) Copyright © 1998 JW Varni, Ph.D. All rights reserved
Not to be reproduced without permission
PedsQL-4.0-Core_PT-AU4.0_ind-ID_Academic-Translation
 PedsQL 2

Selama satu bulan terakhir, seberapa sering anak remaja anda mengalami masalah ini

FUNGSI FISIK (masalah dengan…) Tidak Hampir Kadang Sering Hampir

pernah tdk prn kadang selalu
1. Berjalan 0 1 2 3 4
2. Berlari 0 1 2 3 4
3. Berolahraga atau latihan fisik 0 1 2 3 4
4. Mengangkat benda yang berat 0 1 2 3 4
5. Mandi 0 1 2 3 4
6. Berkebun di sekitar rumah 0 1 2 3 4
7. Merasa sakit 0 1 2 3 4
8. Memiliki sedikit tenaga 0 1 2 3 4

FUNGSI EMOSIONAL (masalah dengan…) Tidak Hampir Kadang Sering Hampir

pernah tdk prn kadang selalu
1. Merasa takut 0 1 2 3 4
2. Merasa sedih 0 1 2 3 4
3. Merasa marah 0 1 2 3 4
4. Masalah tidur 0 1 2 3 4
5. Khawatir 0 1 2 3 4

FUNGSI SOSIAL (masalah dengan…) Tidak Hampir Kadang Sering Hampir

pernah tdk prn kadang selalu
1. Bermain dengan anak-anak lain 0 1 2 3 4
2. Anak-anak lain tidak mau bermain dengannya 0 1 2 3 4
3. Diejek oleh anak-anak yang lain 0 1 2 3 4
4. Tidak dapat melakukan kegiatan yang teman-
0 1 2 3 4
teman seusianya dapat lakukan
5. Sulit untuk berteman 0 1 2 3 4

*Lengkapi sesi ini jika anak anda telah bersekolah

FUNGSI SEKOLAH (masalah dengan…) Tidak Hampir Kadang Sering Hampir
pernah tdk prn kadang selalu
1. Melakukan kegiatan sekolah yang sama dengan
0 1 2 3 4
teman sebayanya
2. Tidak masuk sekolah karena merasa tidak enak 0 1 2 3 4
3. b d masuk sekolah karena pergi ke dokter
Tidak 0 1 2 3 4

PedsQL 4.0 – Parent (2-4) Copyright © 1998 JW Varni, Ph.D. All rights reserved
Not to be reproduced without permission
PedsQL-4.0-Core_PT-AU4.0_ind-ID_Academic-Translation