Tidak perlu bantuan - Tidak ada masalah sama sekali - Sangat tidak setuju 5
Energi
3. Saya terlalu lelah untuk melakukan apa yang ingin saya lakukan.
Peran Keluarga
Bahasa
1. Apakah Anda mengalami kesulitan berbicara? Misalnya, tersendat-sendat, gagap, terbata-bata, atau kata-kata
Anda terbata-bata?
2. Apakah Anda mengalami kesulitan berbicara dengan cukup jelas untuk menggunakan telepon?
3. Apakah orang lain mengalami kesulitan dalam memahami apa yang Anda katakan?
5. Apakah Anda harus mengulang-ulang agar orang lain dapat memahami Anda?
Mobilitas
1. Apakah Anda mengalami kesulitan berjalan? (Jika pasien tidak dapat berjalan, lanjutkan ke
pertanyaan 4 dan beri nilai 1 untuk pertanyaan 2-3.)
4. Apakah Anda harus berhenti dan beristirahat lebih banyak daripada yang Anda inginkan saat berjalan atau
menggunakan kursi roda?
Kepribadian
Perawatan Diri
2. Apakah Anda membutuhkan bantuan untuk makan? Misalnya, memotong makanan atau menyiapkan
makanan?
3. Apakah Anda membutuhkan bantuan untuk berpakaian? Misalnya, mengenakan kaus kaki atau
sepatu, mengancingkan kancing, atau ritsleting?
Peran Sosial
2. Saya melakukan hobi dan rekreasi dalam waktu yang lebih singkat dari yang saya inginkan.
3. Saya tidak bertemu dengan teman-teman saya sebanyak yang saya inginkan.
Berpikir
Visi
1. Apakah Anda mengalami kesulitan melihat televisi dengan cukup baik untuk menikmati acara?
2. Apakah Anda mengalami kesulitan menjangkau sesuatu karena penglihatan yang buruk?
3. Apakah Anda mengalami kesulitan untuk melihat sesuatu dari satu sisi?
Pekerjaan/Produktivitas
1. Apakah Anda mengalami kesulitan dalam melakukan pekerjaan sehari-hari di sekitar rumah?
2. Apakah Anda mengalami kesulitan dalam menyelesaikan pekerjaan yang telah Anda mulai?
3. Apakah Anda mengalami kesulitan dalam melakukan pekerjaan yang biasa Anda lakukan?
TOTAL SKOR
Referensi
Williams LS, Weinberger M, Harris LE, Clark DO, Biller J. Pengembangan skala kualitas hidup khusus stroke. Stroke 1999
Jul;30(7):1362-9.