A. IDENTITAS KLIEN
Nama : Penanggung jawab biaya :
Usia : Nama :
Jenis kelamin : L/P Alamat :
Suku : Hub. Keluarga :
Agama : Telepon :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat : D. DATA FOKUS
E. TERAPI
C. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
1. Riwayat Penyakit Kronik dan Menular ya, jenis : ....................... tidak Nama Obat Dosis Kandungan Fungsi
2. Riwayat Penyakit Alergi ya, jenis : ....................... tidak
3. Riwayat Operasi ya, jenis : ....................... tidak
E. PSIKOSOSIAL
1. Sosial/Interaksi : ...........................................................................................
2. Konsep Diri : ...........................................................................................
3. Spiritual : ...........................................................................................
1
No Tgl Data (DO,DS) Dx Kep (SDKI) Tujuan & Kriteria Hasil Implementasi Evaluasi (SOAP)
(SLKI & SIKI)
2
3