REFERAT ANESTESI

Propofol: Farmakologi dan Penggunaan Klinis

Disusun oleh:
Yoshua
11 2014 279

Pembimbing: dr. Hari Krisdiyanto, Sp. An.

KEPANITERAAN KLINIK ILMU ANESTESI

RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU
KUDUS
2015

PENDAHULUAN
Induksi anestesi adalah pemberian obat atau kombinasi obat pada saat dimulainya
anestesi yang menyebabkan suatu stadium anestesi umum atau suatu fase dimana pasien
melewati dari sadar menjadi tidak sadar. Tahap awal dari anestesi umum adalah induksi
anestesi yang dapat dilakukan dengan penyuntikan agen induksi secara intramuskular,
intranasal, intravena, maupun secara inhalasi. Idealnya induksi harus berjalan dengan lembut
dan cepat, ditandai dengan hilangnya kesadaran. Keadaan ini dinilai dengan tidak adanya
respon suara, hilangnya refleks bulu mata, dan hemodinamik tetap stabil.
Salah satu obat anestesi intravena yang sering digunakan dalam induksi anestesi
adalah propofol karena propofol mempunyai onset yang cepat, durasi yang singkat, dan
waktu pulih yang cepat.
SIFAT FISIK DAN KIMIA
Propofol sedikit larut dalam air dengan pH sekitar 6 - 8,5. Propofol memiliki nama
kimia 2,6-diisopropilfenol dan struktur kimia sebagai berikut:

Gambar 1. Struktur kimia Propofol

Propofol termasuk dalam golongan alkylphenol yang memiliki efek hipnotik.

Golongan alkylphenol berbentuk seperti minyak dalam suhu ruangan dan tidak mudah larut
dalam air, namun mudah larut dalam lemak. Propofol yang mula-mula diformulasikan oleh
Cremophor EL ditarik dari tahap uji klinis karena insidensi reaksi anafilaksis tinggi.
Kemudian propofol 10 mg/mL kembali diperkenalkan dengan formula baru, yaitu berupa
emulsi lecithin telur. Emulsi ini mengandung 10% minyak kacang kedelai, 2.25% gliserol,
dan 1.2% fosfatida telur. Emulsi ini juga ditambah dengan disodium edetate 0.005% sebagai
penghambat tumbuhnya bakteri dalam emulsi. Formulasi propofol ini memiliki pH 7 dan
terlihat berwarna seperti susu. Propofol yang diproduksi pada umumnya stabil pada suhu
ruangan dan tidak sensitif terhadap cahaya. Apabila propofol butuh diencerkan, maka
2

propofol dapat diencerkan dengan larutan Dextrose 5% Water. Pengenceran ini dapat
menyebabkan perubahan sedikit pada farmakokinetik, membongkar emulsi dan degradasi
spontan dari propofol, menyebabkan perubahan efek farmakologis.1
Rasa sakit dirasakan pada 32% hingga 67% pasien yang disuntik pada pembuluh vena
kecil di tangan. Rasa sakit ini dapat diminimalisir dengan melakukan penyuntikan pada
pembuluh vena besar dan pemberian lidokain atau obat analgesik opiod lainnya seperti
fentanyl. Banyak juga obat lain yang dapat digunakan untuk mengurangi rasa sakit saat
disuntik, seperti metoprolol, granisetron, dolasetron, dan thiopental.2
FARMAKODINAMIK
Propofol memiliki efek hipnotik sebagai akibat dari fungsi inhibisi pada
neurotransmitter GABA melalui reseptor GABAA. Reseptor GABAA adalah channel ion
dengan gerbang ligan yang berpasangan dengan channel klorida integral, dan aktivasi
reseptor menyebabkan peningkatan konduktivitas ion klorida dan hiperpolarisasi membran
postsinaptik. Reseptor GABAA tersebar di sistem saraf pusat.3
Propofol meningkatkan mekanisme aksi GABA pada reseptor GABA A berdasarkan
hasil tes elektrofisiologi. Propofol memperpanjang arus inhibisi postsynaptic dari reseptor
GABAA, menunjukkan bahwa efek propofol dikaitkan dengan peningkatan transmisi sinaps
inhibisi. Propofol pada konsentrasi tinggi akan membuka reseptor GABAA tanpa adanya
GABA. Propofol memperlambat desensitisasi dari reseptor GABA A, merupakan suatu aksi
penting

saat aktivasi sinaps inhibisi yang cepat dan berulang. Penemuan menunjukkan

bahwa barbiturat, steroid, dan propofol bekerja di tempat yang berbeda pada reseptor
GABAA. Kerja propofol pada reseptor GABA A tidak dapat dilawan oleh antagonis reseptor
benzodiazepin. Hal ini menunjukkan bahwa propofol bekerja di tempat yang berbeda dengan
reseptor benzodiazepin.3
Efek propofol pada reseptor GABAA tergantung dari konsentrasi. Propofol dalam
konsentrasi rendah (1-100M) memungkinkan aktivasi GABA, sedangkan dalam konsentrasi
sedang propofol langsung mengaktivasi pembukaan channel. Efek-efek ini terjadi dalam
batas konsentrasi yang diukur dalam darah manusia ketika anestesi menggunakan propofol.
Hal ini berarti bahwa pada konsentrasi propofol yang sesuai dengan penggunaan klinis dapat
meningkatkan konduktivitas ion klorida, sedangkan konsentrasi berlebih menyebabkan
desensitisasi reseptor GABAA dengan penekanan pada sistem inhibisi.3
3

Propofol juga mempengaruhi mekanisme transmisi GABAergic presinaptik. Data

menunjukkan bahwa inhibisi uptake GABA yang menyebabkan akumulasi GABA di sinaps
berperan dalam anestesi yang diinduksi dengan propofol. Propofol menghambat uptake
[3H]GABA secara dose-dependent, non kompetitif, dan reversible, namun tidak mengubah
pelepasan [3H]GABA yang distimulasi oleh ion K +. Inhibisi ini tergantung oleh ion Ca2+ dan
aksi anestesi umum dari propofol memfasilitasi transmisi GABAergic melalui mekanisme
presinaptik dan postsinaptik.3
FARMAKOKINETIK
Propofol dengan cepat diabsorbsi tubuh dan didistribusikan dari darah ke jaringan.
Distribusi propofol melalui 2 fase. Fase kedua merupakan fase yang lebih lambat karena
terjadi metabolisme di hati yang signifikan (konjugasi) sebelum diekskresi lewat urin. Kurang
lebih 2% dari dosis yang diberikan diekskresi melalui feses. Propofol dapat menembus
plasenta dan diekskresi melalui susu.4
Propofol didegradasi di hati melalui metabolisme oksidatif hepatik oleh cytochrome
P-450. Metabolisme propofol tidak hanya melalui sistem hepatik, melainkan juga
ekstrahepatik. Metabolisme hepatik lebih cepat dan lebih banyak menimbulkan inaktivasi
obat dan terlarut air sementara metabolisme asam glukoronat diekskresikan melalui ginjal.
Propofol membentuk 4-hydroxypropofol oleh cytochrome P-450. Propofol yang berkonjugasi
dengan sulfat dan glukoronide menjadi tidak aktif dan bentuk 4-hydroxypropofol yang
memiliki 1/3 efek hipnotik. Kurang dari 0,3% dosis obat diekskresikan melalui urin. Waktu
paruh propofol adalah 30 menit hingga 1.5 jam.4
Meskipun metabolisme propofol cepat, tidak ada bukti yang menunjukkan adanya
gangguan eliminasi pada pasien sirosis hepatis. Konsentrasi propofol di plasma sama antara
pasien yang meminum alkohol dan yang tidak. Disfungsi ginjal tidak mempengaruhi
metabolisme bersihan propofol dan selama pengamatan lebih dari 34 tahun, metabolisme
propofol dimetabolisme di urin hanya 24 jam pertama. Pasien yang berusia lebih dari 60
tahun menunjukkan penurunan bersihan plasma propofol dibandingkan pasien dewasa.
Kecepatan bersihan propofol mengkonfirmasi bahwa obat ini dapat digunakan secara terus
menerus intravena tanpa efek kumulatif. Propofol mampu melewati sirkulasi plasenta namun
secara cepat dibersihkan dari sirkulasi fetus.4

EFEK PADA SISTEM ORGAN

1. Efek pada susunan saraf pusat
Propofol menurunkan Cerebral Metabolism Rate terhadap oksigen (CRMO2),
aliran darah, serta tekanan intrakranial (TIK). Pada pasien dengan TIK normal terjadi
penurunan TIK (30 %) yang berhubungan dengan penurunan sedikit tekanan perfusi
serebral (10 %). Pemberian fentanyl dosis rendah bersama dengan propofol dosis
suplemen mencegah kenaikan TIK pada intubasi endotrakeal.5
Penggunaan propofol sebagai sedasi pada pasien dengan lesi yang mendesak
ruang intra kranial tidak akan meningkatkan TIK. Dosis besar propofol mungkin
menyebabkan penurunan tekanan darah yang diikuti penurunan tekanan aliran darah
ke otak. Autoregulasi cerebral sebagai respon gangguan tekanan darah dan aliran
darah ke otak yang mengubah PaCO2 tidak dipengaruhi oleh propofol. Akan tetapi,
aliran darah ke otak dipengaruhi oleh PaCO 2 pada pasien yang mendapatkan propofol
dan midazolam. Propofol menyebabkan perubahan gambaran EEG yang mirip pada
pasien yang mendapatkan thiopental. Propofol tidak mengubah gambaran EEG pasien
kraniotomi. Mirip seperti midazolam, propofol menyebabkan gangguan ingatan
sedangkan fentanyl tidak memiliki efek gangguan ingatan.5
2. Efek pada sistem respirasi
Propofol menyebabkan bronkodilatasi pada pasien dengan penyakit paru
obstruktif kronik. Terdapat resiko apnea sebesar 25%-35% pada pasien yang
mendapat propofol. Pemberian agen opioid sebagai premedikasi meningkatkan resiko
apnea. Infus propofol menurunkan volume tidal dan frekuensi pernapasan. Respon
pernapasan menurun terhadap keadaan peningkatan karbon dioksida dan hipoksemia.
Propofol menyebabkan bronkokontriksi dan menurunkan resiko terjadinya wheezing
pada pasien asma. Konsentrasi sedasi propofol menyebabkan penurunan respon
hiperkapneia akibat efek terhadap kemoreseptor sentral.5

3. Efek pada sistem kardiovaskuler

5

Propofol lebih menurunkan tekanan darah sistemik dari pada thiopental.

Penurunan tekanan darah ini juga dipengaruhi perubahan volume kardiak dan
resistensi pembuluh darah. Relaksasi otot polos pembuluh darah disebabkan hambatan
aktivitas simpatis vasokontriksi. Stimulasi langsung laringoskop dan intubasi trakea
membalikkan efek propofol terhadap tekanan darah. Propofol juga menghambat
respon hipertensi selama pemasangan laryngeal mask airways. Sebagai tambahan
N2O tidak mengubah respon tekanan darah pada pasien yang diberikan propofol.
Suatu penekan respon misalnya ephedrin dapat dimanfaatkan pada pasien ini.5
Bradikardi dan asistol pernah dilaporkan pada pasien yang mendapatkan
propofol sehingga disarankan obat antikolinergik untuk mengatasi stimulasi ke nervus
vagus. Propofol sebenarnya juga meningkatkan respon syaraf simpatis dalam skala
ringan dibandingkan saraf parasimpatis sehingga terjadi dominasi saraf parasimpatis.5
Resiko kematian karena bradikardia selama anestesi propofol sebesar
1,4/100.000. Bentuk bradikardi yang parah dan fatal pada anak di ICU ditemukan
pada pemberian sedasi propofol yang lama. Anestesi propofol dibandingkan anestesi
lain meningkatkan refleks oculokardiak pada pembedahan strabismus anak selama
pemberian antikolinergik.5
Respon denyut jantung selama pemberian atropin intravena berbeda tipis
pasien yang mendapat propofol dan pasien yang sadar. Penurunan respon atropin
terjadi karena propofol menekan aktifitas saraf simpatis. Pengobatan propofol yang
menginduksi bradikardia adalah dengan pemberian beta agonis contohnya
isoproterenol.5
4. Efek pada fungsi hepar dan ginjal
Propofol tidak mengganggu fungsi hepar dan ginjal yang dinilai dari enzim
transamin hati dan konsentrasi kreatinin. Infus propofol yang lama menimbulkan luka
pada sel hepar akibat asidosis laktat. Infus propofol yang lama menyebabkan urin
berwarna kehijauan akibat adanya rantai phenol. Namun perubahan warna urin ini
tidak mengganggu fungsi ginjal. Namun, ekskresi asam urat meningkat pada pasien
yang mendapatkan propofol yang ditandai dengan urin yang keruh, terdapat kristal
asam urat, pH dan suhu urin yang rendah. Efek ini menandai gangguan ginjal akibat
propofol.5
6

5. Efek pada tekanan intraokular

Pembedahan laparaskopi dinilai berhubungan dengan peningkatan TIO dan
posisi pasien saat laparoskopi meningkatkan resiko hipertensi okular. Pada kasus ini
propofol menurunkan TIO segera setelah induksi dan selama tindakan intubasi trakea.
Penurunan TIO ini meningkat pada pasein yang juga mendapatkan isofluran.5
6. Efek pada koagulasi
Propofol tidak mengganggu koagulasi dan fungsi trombosit. Namun ada
laporan yang menunjukkan bahwa emulsi propofol yang bersifat hidrofobil
mempengaruhi koagulasi darah dan menghambat agregasi trombosit melalui pengaruh
mediator inflamasi lipid termasuk tromboxan A2 dan faktor-faktor pengaktivasi
platelet/platelet-activating factor (PAF).5
7. Aplikasi Terapeutik Nonhipnotik
a. Efek antiemetik
Insiden mual dan muntah post operasi menurun pada pasien yang
diberikan propofol. Dosis subhipnotik propofol (10-15 mg IV) mungkin
digunakan untuk mengobati rasa mual dan muntah terutama jika bukan
disebabkan rangsangan nervus vagus. Selama masa postoperasi, keuntungan
propofol adalah onset kerja yang cepat dan tiada efek samping obat yang
serius. Propofol memiliki efek umum dalam menatalaksana mual dan muntah
pada konsentrasi yang tidak menimbukan efek sedasi. Efek antiemetik timbul
pada pemberian propofol 10 mg diikuti dengan 10 mikrogram/kgBB/menit.
Dosis subhipnotik propofol efektif menatalaksana rasa mual dan muntah
akibat kemoterapi. Ketika induksi dan mempertahankan anestesi, penggunaan
propofol lebih efektif daripada pemberian ondansentron.5
b. Efek anti pruritus
Propofol 10 mg IV efektif untuk menatalaksana pruritus yang
dihubungkan dengan opioid neuraxis atau kolestasis. Kualitas analgesia tidak
dipengaruhi propofol. Mekanisme efek antipruritus berhubungan kemampuan
obat menekan aktifitas spinal.5

c. Aktivitas antikonvulsan
Propofol merupakan antiepileptik dengan merefleksi GABA mediated
presinaps dan postsinaps inhibition dari kanal ion klorida. Dosis propofol> 1
mg/kgBB IV menurunkan durasi kejang 35%-45% pada pasien yang
mengalami elektrokonvulsif.5
d. Attenuation Bronkokonstriksi
Dibandingkan thiopental, propofol menurunkan prevalensi terjadinya
mengi/wheezing setelah induksi dengan anestesia dan intubasi trakea pada
pasien tanpa riwayat asma dan pasien dengan riwayat asma. Formula baru
propofol menggunakan metabisulfit yang menimbulkan bronkokontriksi pada
pasien asma. Pada studi di hewan, propofol tanpa metabisulfit menimbulkan
stimulus ke nervus vagus yang menginduksi bronkokontriksi dan metabisulfit
sendiri dapat meningkatkan kurang responnya saluran pernapasan. Setelah
intubasi trakea, pasien dengan riwayat merokok, resistensi saluran pernapasan
meningkat pada pasien yang mendapat propofol dan metabisulfit serta
ethylenediaminetetraacetic (EDTA). Sehingga penggunaan bahan pengawet
propofol meningkatkan resiko terjadinya bronkokontriksi. Propofol yang
menginduksi bronkokontriksi pernah dilaporkan pada pasien dengan riwayat
alergi.5
PENGGUNAAN KLINIS
Propofol menjadi pilihan obat induksi terutama karena cepat dan efek mengembalikan
kesadaran yang komplit. Infus intravena propofol dengan atau tanpa obat anestesi lain
menjadi metode yang sering digunakan sebagai sedasi atau penyeimbang atau anestesi total
iv. Penggunaan propofol melalui infus secara terus menerus sering digunakan di ruang ICU.
1. Induksi Anestesi
Dosis induksi propofol pada pasien dewasa adalah 1,5-2,5 mg/kgBB intravena
dengan kadar obat 2-5 g/ml menimbulkan turunnya kesadaran yang bergantung pada
usia pasien. Mirip seperti barbiturat, anak-anak membutuhkan dosis induksi yang
lebih besar tiap kilogram berat badannya yang mungkin disebabkan volum distribusi
yang besar dan kecepatan bersihan yang lebih. Pasien lansia membutuhkan dosis
8

induksi yang lebih kecil (25%-50%) sebagai akibat penurunan volume distribusi dan
bersihan plasma. Kesadaran kembali saat kadar propofol di plasma sebesar 1,0-1,5
g/ml. Kesadaran yang komplit tanpa gejala sisa SSP merupakan karakter dari
propofol dan telah menjadi alasan menggantikan thiopental sebagai induksi anestesi
pada banyak situasi klinis.1,6
2. Sedasi Intravena
Sensitive half-time dari propofol walau diberikan melalui infus yang terus
menerus, kombinasi efek singkat setara memberikan efek sedasi. Pengembalian
kesadaran yang cepat tanpa gejala sisa serta insidens rasa mual dan muntah yang
rendah membuat propofol diterima sebagai metode sedasi. Dosis sedasinya adalah 25100 g/kgBB/menit secara intravena dapat menimbukan efek analgesik dan amnestik.
Pada beberapa pasien midazolam atau opioid dapat dikombinasikan dengan propofol
melalui infus. Sehingga intensitas nyeri dan rasa tidak nyaman menurun.1,6
Propofol yang digunakan sebagai sedasi selama ventilasi mekanik di ICU pada
beberapa populasi termasuk pasien post operasi (bedah jantung dan bedah saraf) dan
pasien yang mengalami cedera kepala. Propofol juga memiliki efek antikonvulsan,
dan amnestik. Setelah pembedahan jantung, sedasi propofol mengatur respon
hemodinamik post operasi dengan menurunkan insiden dan derajat takikardi dan
hipertensi. Asidosis metabolik, lipidemia, bradikardia, dan kegagalan myokardial
yang progresif pada beberapa anak yang mendapatkan sedasi propofol selama
penanganan gagal napas akut di ICU.1,6
3. Pemeliharaan/Maintenance Anestesia
Dosis tipikal anestesi 100-300 g/kgBB/menit IV sering di kombinasikan
dengan opioid kerja singkat. Walaupun propofol diterima sebagai anestesi prosedur
bedah singkat, tetapi propofol lebih sering digunakan untuk operasi yang lama
(<2jam) dipertanyakan mengingat harga dan efek yang sedikit berbeda pada waktu
kembalinya kesadaran dibandingkan standar teknik anestesi inhalasi. Anestesi umum
dengan propofol dihubungkan dengan efek yang minimal pada rasa mual dan muntah
post operasi, pengembalian kesadaran.1,6
EFEK SAMPING DAN KONTRAINDIKASI

Induksi anestesi dengan propofol dikaitkan dengan beberapa efek samping, termasuk
nyeri saat injeksi, myoklonus, apnea, penurunan tekanan darah arterial dan yang jarang
adalah trombophlebitis pada vena lokasi injeksi propofol. Nyeri dapat direduksi dengan
pemilihan vena yang besar, mengindari vena di dorsum manus, dan menambahkan lidokain
pada larutan propofol. Efek samping yang paling signifikan adalah penurunan tekanan darah
sistemik. Penambahan opioid sebelum induksi cenderung menambah penurunan tekanan
darah. Mungkin pemberian dengan dosis lebih kecil dan cara pemberian pelan serta rehidrasi
yang adekuat akan mengatasi penurunan tekanan darah. Berlawanan dengan hal tersebut, efek
laringoskopi dan intubasi endotrakeal dan peningkatan MAP, denyut nadi dan tahanan
vascular sistemik kurang signifikan pada propofol jika dibandingkan dengan thiopental.7
Sindroma infus Propofol (Propofol infusion syndrome) jarang terjadi namun letal,
dikaitkan dengan infuse propofol 5 mg/kg/jam atau lebih dari 48 jam atau lebih. Gejala klinik
berupa kardiomiopati dengan gagal jantung akut, asidosis metabolik, miopati skeletal,
hiperkalemia, hepatomegali dan lipemia. Bukti yang ada menunjukkan kemungkinan sindrom
ini disebabkan kegagalan metabolisme asam lemak bebas yang disebabkan masuknya asam
lemak bebas ke mitokondria dan gangguan rantai respirasi mitokondria.7
Jika terjadi overdosis, pemberian injeksi harus segera dihentikan karena kemungkinan
besar dapat menyebabkan depresi kardiorespiratori harus ditangani dengan ventilasi
menggunakan oksigen. Depresi kardiovaskular mungkin memerlukan pengubahan posisi
pasien dengan menaikkan kaki asien, meningkatkan laju aliran infus, dan pemberian obat anti
kolinergik.7
Propofol dikontraindikasikan bagi pasien dengan hipersensitivitas pada obat atau
bahan penyusun obat. Propofol injeksi juga dikontraindikasikan bagi pasien alergi terhadap
telur, produk telur, kedelai atau produk kedelai.7

DAFTAR PUSTAKA
10

1. Miller RD, et al. Miller's anesthesia. 7 th ed. Philadephia: Churcill Livingstone; 2010.p7208.
2. Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK, Cahalan MK, Stock MC. Clinical anesthesia. 6 th ed.
Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2009.p.451-3.
3. Schuttler J, Schwilden H. Modern anesthetics. Berlin: Springer-Verlag Berlin Heidelberg,
2008.p.228-32.
4. Latief SA, Suryadi KA, Dachlan MR. Petunjuk praktis anestesiologi. Ed-2. Propofol.
Jakarta: Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia;
2002.
5. Katty MK, Perry CM. Propofol: A review is used in intesive care sedation of adults. New
Zealand: Adis International Limited 2003 17 (4): 235-272.
6. Marik PE. Propofol: therapeutic indications and side-effect. Curr Pharm Des 2004 10(29):
3639-49.
7. Tim Penulis FK UI. Farmakologi dan terapi. Ed-5. Jakarta: Balai Penerbit FKUI,
2012.hal.134,6.

11