Laporan Kasus Kecil

Lupus dan MDS

Fiqih V Halim
11.2015.182

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Ny S

Jenis

Kelamin :

Perempuan
Tempat / tanggal lahir : Rembang, 27- Suku Bangsa : Jawa
08-1976
Status Perkawinan : Menikah
Agama
: Islam
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Pendidikan : SD
Alamat
: Pengkol, Kaliori RT 03 RW Masuk rumah sakit: 1 Juli
01, Rembang

2016

ANAMNESIS
Diambil: Autonamnesis di Ruang Betani A1 Tanggal : 2
Juli 2016 pukul 12.15 WIB
Keluhan utama: Perdarahan gusi sejak 1 bulan yang
lalu

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien mengatakan gusi suka berdarah berpindahpindah tanpa sebab sejak 1 bulan yang lalu tanpa
disertai nyeri. Terdapat banyak bintin kehitaman seperti
bekas terbentur namun tidak bengkak pada tangan dan
kaki pasien yang tidak disertai nyeri. Pasien
mengatakan sebelumnya sudah pernah berobat dan
dberikan obat pembeku darah namun tidak ingat nama
obatnya. Setelah memakai obat tersebut , pasien
mengatakan perdarahan dari gusi sudah berkurang dari
sebelumnya.

 Pasien juga mengeluh badan lemas sejak 1 minggu

yang lalu. Badan lemas disertai pegal-pegal pada
seluruh badan dan kepala pusing. Pusing dirasakan saat
beraktivitas dan menjadi lebih enak saat pasien
beristirahat. Pasien mengeluh demam naik turun sejak 3
hari yang lalu disertai rasa menggigil. Pasien juga
mengeluh mencret 1 kali cair kekuningan, tidak ada
darah, lendir maupun kehitaman. BAK dalam keadaan
normal. Pasien mengatakan muntah 1 kali berisi
makanan saat di RS. Nyeri ulu hati dan riwayat makan
di luar rumah disangkal oleh Pasien

 Riwayat Penyakit Dahulu

Hipertensi (-), DM (-), Maag(+), Stroke (-), Trauma (-),
Penyakit Jantung (-)
Riwayat Penyakit Keluarga
Hipertensi (-), DM (-), Stroke (-), Penyakit Jantung (-)
Riwayat Kebiasaan
Pasien mengaku pasien tidak merokok, tidak minum
minuman alkohol, tidak menggunakan obat-obatan
terlarang.

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : tampak lemas
Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan darah : 130/80
Nadi : 62 kali/ menit, regular, teraba kuat
Suhu: 37,6 0C suhu aksila
Pernapasan : 20x/menit
Saturasi O2 : 96%
Tinggi badan : 155 cm
Berat badan : 46 kg

 Kulit : Ikterik (-) pada kaki dan tangan, sianosis ujung

jari (-), pucat (-) Hematom pada ekstremitas
Kepala : Normocephali, turgor dahi baik, tidak teraba
benjolan, distribusi rambut merata, tidak mudah
rontok, tidak ada sikatriks, tidak ada nyeri tekan
Mata : Edema palpebral (+/+), konjungtiva pucat
(+/+), injeksi konjungtiva (-/-), sekret purulen (-/-),
sklera ikterik (-/-), pupil isokor diameter 3mm, reflek
cahaya (+/+).

 Hidung : Pernapasan cuping hidung (-), sekret (-),

epistaksis (-), krepitasi (-), septum deviasi (-).
Mulut : Bibir sianosis (-), bibir kering (-) perdarahan
gusi (+)
Telinga

: Normotia, otorrhea (-)

Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening

dan kelenjar tiroid, deviasi trakea (-), retraksi
suprasternal (-), hipertrofi M.sternocleidomastoideus (-),
JVP 5-2cm H2O

 THORAKS
Inspeksi : Bentuk thoraks normal, pergerakan dinding dada simetris
pada keadaan statis, tipe pernapasan thorakoabdominal, retraksi sela
iga (-), spider nevi (-) vena kolateral (-), tidak ada benjolan
Palpasi : Tidak teraba massa, sela iga tidak melebar, pergerakan
dada simetris pada keadaan statis, fremitus taktil tidak dapat
dilakukan, nyeri tekan (-), tidak ada benjolan

Inspeksi
Palpasi
Perkusi

Auskultasi

Anterior

Posterior

Pergerakan dinding dada simetris baik dalam

Pergerakan punggung simetris baik dalam

keadaan statis, spider nevi (-)

keadaan statis

Sela iga tidak melebar, fremitus taktil tidak

Sela iga tidak melebar, fremitus taktil tidak dapat

dapat dilakukan, nyeri tekan (-)

dilakukan, nyeri tekan (-)

Sonor di seluruh lapang paru kanan dan kiri

Batas paru hati ICS 5 1 cm medial linea

Sonor di lapangan paru kanan dan kiri

midclavicula dextra.
Suara napas dasar vesikuler, suara nafas

Suara napas dasar vesikuler, suara nafas

tambahan: -/-

tambahan : -/-

 Cor
Inspeksi :
Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi

Ictus cordis teraba 1 cm medial dari linea midclavicula sinistra ICS

V, tidak kuat angkat

Perkusi :
Batas kanan
Batas atas
Batas kiri
ICS V

: ICS IV linea parasternal dextra

: ICS II linea sternal sinistra
: ICS V 1 cm medial dari line midclavicula sinistra

Auskultasi :
BJ I-II murni regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

Inspeksi : Perut rata, tidak tampak adanya pelebaran vena, tidak tampak adanya
luka bekas operasi, striae (-), caput medusa (-), massa (-) terdapat hematom (+)
Auskultasi :Bising usus (+) normal 10x/menit
Palpasi : Supel, tidak teraba massa, nyeri tekan epigastrium (-)
Hati : tidak teraba perbesaran
Lien : tidak teraba perbesaran
Ginjal : ballotemen (-)
Perkusi :
Abdomen anterior : Timpani seluruh lapang abdomen, shifting dullness (-), area traube
kosong
Abdomen posterior : Nyeri ketok CVA (-/-)

Alat kelamin dan Colok Dubur

Tidak dilakukan pemeriksaan

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah lengkap
Pemeriksaan Hasil

Satuan Nilai Normal

Hb 7.1 g/dl11.7 - 15,5

Leukosit 13.9 ribu/uL 4.5 12.5
Hematokrit 24.90 % 36 46
Trombosit 134 10^3/ul150-400
DIFF COUNT
Eosinofil 0.9 % 1 3
Basofil 0.4 % 0 1
Neutrofil 85.9 % 50 70
Limfosit 8.4 % 25 40
Monosit 3.5 % 2 8
Luc 0,9 % 1 4
MCV 73fL 80 - 100
MCH 21pg26 - 34
MCHC 29% 32 - 36
Eritrosit 3.8 juta/uL 3.8 - 5.2
RDW 18.6 %
11.5-14.5

PDW 54.1 fL 10 18 ( Sysmex ) 25 65 ( Advia )

Imunoserologi
HbsAg ELISA0.100(Negatif)

0-0.89 Negatif

0.9 0.99 : Borderline

ANA Test

>=1 : Reaktif
36.5 (Borderline)

Negatif : < 20

Borderline : 20-60
Anti HCV Stik

Positif : > 60
Negatif
Negatif

Hemostasis
TT/ Tromboplastin Time 22.6 detik 27-40
PT/ Protombine Time

15.0 detik 11-14

Kimia
Gula Darah Sewaktu100 mg/dL 75-110
Ureum 27.0 mg/dL 15-40
Kreatinin 0.56 mg/dL 0.6-1.1
Natrium 144.9 mmol/L 135-147
Kalium 3.24 mmol/L 3.5 5.1
Kalsium 9.1 mL/dL 8.8 10.0

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
2 Juli 2016 pk 14:16

Pemeriksaan Laboratorium 2 Juli 2016 pk 14:16

Darah Rutin
Hb
8.9
g/dl
11.7 - 15,5
Leukosit
11.6 ribu/uL 4.5 12.5
Hematokrit29.20
%
36 46
Trombosit
118
10^3/ul 150-400

DAFTAR ABNORMALITAS
Perdarahan gusi
Mual dan Muntah
Mencret 1x cair kekuningan
Demam 37,6oC
Konjungtiva Anemis
Badan lemas, kepala pusing dan badan pegal
Hematom pada ekstremitas superior inferior dan abdomen
ANA Test Borderline
Darah Tepi : Bisitopenia dan Lekositosis dengan gambaran infeksi
kronik

 BORDERLINE LUPUS DD MDS

IPDx:
ANA Test
Darah lengkap:

Hemoglobin
Lekosit
Hitung jenis sel darah
Volume sel darah merah (MCV)
Berat Hb rata-rata dalam 1 eritrosit (MCH)
Konsentrasi Hb (MCHC)
Hematokrit
Trombosit
Eritrosit

IPTx
Asam Tranexamat 3x500
Vit K 2x1 amp
Pre tranfusi : Furosemide 1 amp & Dexamethasone 1 amp
Medixon 1x125
KSR 3x1
Maltofer fol 1 0 0

IPMx:
Monitoring keluhan pasien

IPEx:
Pasien diberikan harapan yg realistik sesuai keadaannya, hindari paparan UV berlebihan,
Hindari kelelahan,
Berikan pengetahuan akan gejala dan kekambuhan,
Anjurkan agar pasien mematuhi jenis pengobatan dan melakukan konsultasi teratur

PROGNOSIS
Ad vitam
: dubia ad bonam
Ad functionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam