Bersifat Rahasia

Untuk kalangan
terbatas

FORMULIR KASUS COVID-19

UKK RESPIROLOGI IDAI
TAHUN 2020
Rumah Sakit :
Tanggal Masuk :
Tanggal Keluar :
Nama DPJP (Inisial ) :
Nomer Telepon DPJP :
Faskes yang merujuk :
Status COVID Pasien awal masuk : o ODP
o PDP

1. IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien Anak :
Nomer Rekam Medis
Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin : o Laki - Laki
o Perempuan
Kabupaten/Kota :
Provinsi :

2. RIWAYAT KONTAK / PAPARAN

Jawaban
No. DATA KONTAK / PAPARAN
YA TIDAK
1. Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah pasien melakukan perjalanan ke luar negeri ?
Jika ya, sebutkan asal kota : ………………………………………….
2. Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah pasien melakukan perjalanan ke luar kota (dalam negeri) di area terjangkit?
Jika ya, sebutkan asal kota : ………………………………………….
3. Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah pasien kontak dengan orang yang PDP/kasus probable/konfirmasi COVID-19?
Jika ya, sebutkan ……………………………………………..
4. Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah berkunjung kemana pun di area transmisi lokal?
Jika ya, sebutkan :
o Rumah sakit
o Mall
o Pasar
o Lainnya : ……………..

5. Apakah ada anggota keluarga serumah yang merupakan petugas kesehatan yang merawat pasien PDP COVID-19?
Jika ada, hubungannya :
o Ayah
o Ibu
o Tante/Om
o Lainnya : ……………..

3. DATA KLINIS

Jawaban
No. GEJALA
YA TIDAK
6. Demam
7. Batuk
8. Lesu (fatigue, malaise)
9. Sakit tenggorokan
10. Pilek / Hidung tersumbat
11. Sesak napas
12. Mual / Muntah
13. Diare
Gejala lain, sebutkan :
14. …………………………..
15. …………………………..
Jawaban
No. PEMERIKSAAN FISIK PADA SAAT MASUK
YA, hasil TIDAK
16. Keadaan Umum , sebutkan
17. Kesadaran menurun
18. Napas cepat (Frekuensi : ……… x /menit)

Formulir Kasus COVID-19 UKK Respirologi IDAI 2020 Page 1 of 4

 19. Saturasi O2
20. Suhu
21. Tekanan darah
22. BB : ……… TB : …………..
23. Status Gizi
24. Letargi
25. Sekret hidung
26. Napas cuping hidung
27. Sianosis sirkum oral
28. Pembesaran tonsil
29. Retraksi subkostal/interkostal
30. Wheezing
31. Ronki
32. Hepatomegali
33. Splenomegali
Tanda lain, sebutkan :
34. …………………………..
35. ……………………………

4. DATA LABORATORIUM

Jawaban
No. HASIL PEMRIKSAAN LABORATORIUM YANG PERTAMA DILAKUKAN
YA, hasil TIDAK
36. Hemoglobin
37. Leukosit
38. Netrofil
39. Limfosit
40. Trombosit
41. Eritrosit
42. LED
43. C-Reactive Protein
44. Procalcitonin
45. APTT
46. D-dimer
47. Albumin
48. SGOT
49. SGPT
50. Ureum
51. Kreatinin
52. Gula Darah sewaktu
53. Natrium
54. Kalium
55. Clorida
56. Bicarbonate
57. LDH
Hasil pemeriksaan laboratorium lainnya :
58. ………………………………………………….
59. …………………………………………………

5. DATA HASIL PENCITRAAN TORAKS

Jawaban
HASIL PENCITRAAN TORAKS YANG PERTAMA
No.
DILAKUKAN
YA, hasil TIDAK
60. Foto Toraks AP o normal
(posisi lateral jika perlu) o Infiltrat bilateral/unilateral
o Konsolidasi multifocal / unilateral/bilateral
o Pleura efusi
o Lain-lain : …………………………
o …………………………………………
o …………………………………………
61. CT Scan Toraks Infiltrat / lesi pulmonal
o Tidak ada
o Unilateral
o Bilateral
o Konsolidasi dengan tanda halo
o Ground glass opaciti
o Tiny nodul
o Temuan lain : ………….
o ……………………………….

Formulir Kasus COVID-19 UKK Respirologi IDAI 2020 Page 2 of 4

 o ……………………………….

6. DATA PEMERIKSAAN SERIAL

Jawaban
No. PEMERIKSAAN SERIAL
YA, hasil TIDAK
69. Laboratorium

70. Foto Toraks

71. CT Scan Toraks

7. DATA TATALAKSANA

Jawaban
No. TATALAKSANA YANG DIBERIKAN
YA TIDAK
72. Rawat ruang isolasi tekanan negatif
73. Oksigen binasal
74. Terapi cairan
75. Nutrisi Parenteral
76. Antibiotika, sebutkan ………
77. Oseltamivir
78. Lopinavir / Ritonavir
79. Klorokuin disfosfat
80. Steroid
81. Imunoglobulin
82. Ventilator

8. DATA HASIL SAMPEL KHUSUS COVID-19

Tanggal
No. HASIL SAMPEL KHUSUS COVID-19 HASIL
Diambil Keluar hasil
83. Serum /serologis
84. Usap Nasofaring
85. Usap Orofaring
86. Sputum
87. Lainnya, sebutkan
88.

9. DATA PENYAKIT KOMORBID

Jawaban
No. PENYAKIT KOMORBID
YA TIDAK
89. Penyakit Jantung Bawaan
90. Asma
91. Tuberkulosis
92. Keganasan
93. Gizi Buruk
94. Diabetes Mellitus
95. HIV
96. Gagal Ginjal
97. Lain lain : ………………..

10. DATA DIAGNOSIS AKHIR

No. DIAGNOSIS AKHIR Jawaban

98. Diagnosis Utama

Formulir Kasus COVID-19 UKK Respirologi IDAI 2020 Page 3 of 4

 99. Diagnosis Sekunder

100. Status COVID-19

11. DATA LUARAN PASIEN

Jawaban
No. LUARAN PASIEN
YA TIDAK
101. Hidup
102. Pulang sehat
103. Pulang cacat (komorbid)
104. Meninggal
105. Penyebab kematian : ……………..
106. Lain-lain

Pengisi form

(………………………………………..)

Formulir Kasus COVID-19 UKK Respirologi IDAI 2020 Page 4 of 4