PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN NO. RM : ...................................

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SRAGEN

NAMA LENGKAP : ...................................
UPTD PUSKESMAS SUMBERLAWANG TANGGAL LAHIR : ...................................
Jl. Raya Solo- Purwodadi km.30. 08112642009
ALAMAT : ...................................
email: pusk_sblawangsrg@yahoo.com
Kode Pos 57276 RUANG : ...................................

PEMERIKSAAN
Perawat Tanda tangan
A. Keadaan Umum
Kesadaran Membuka mata
(4) membuka mata (3) Dengar perintah (2) Rangsangan nyeri (1) Tidak
ada respon
Respon Verbal
(5) Orientasi baik (4) Orientasi buruk (3) Bicara kacau (2) Mengerang/
merintih (1) Tidak ada respon
Respon Motorik
(6) Sesuai perintah (5) Dengan rangsangan (4) Fleksi menarik (3)
Fleksi abnormal (2) Ekstensi (1) Tidak ada respon

Nilai:----------------------------

Tanda- tanda vital

Tensi mmHg
Suhu 0
C
Nadi x/menit
Pernafasan x/menit
Capital Refill (3) Normal< 3 detik (2) < 3 detik (1) Tidak ada
Berat Badan Kg
1. Keluhan Utama

2. Riwayat Kesehatan Masa Lalu B. DIAGNOSA

TERAPI

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

4. Riwayat Pengobbatan Alergi

C. PERSEPSI SENSORI G. POLA FUNGSIONAL 6. PolaEliminasi
Nyeri : tidakya , Bila ya lanjutkan dengan deskripsi 1. Neurosensorik BAB: _____________kali/hari.
Paliatif: ______________________________________________, Quality Kesadaran:  composmentis Konsistensi: cair lunak
: ________________________________ somnolen  delirium keras
Region/Radiating :___________________ sopor koma Warna : merah hitam
Time : GCS: E ____ M _____V ____  normal
Pendengaran:  Normal Keluhan : Kembung sebah
Kurang pendengaran Konstipasi Diare.
(Ka/Ki) Gangguan Peristaltik usus: ____kali/menit
pendengaran Lainnya……… flatus
Penglihatan : BAK : ________ kali/hari,
Normal Kacamata incontinentia retensi urine
0 2 4 6 8 10  Lensa kontak Lain-lain….. disuria  anuria
______________________________________________________________ Bicara : Jumlah : ________ ml/hari
____________________________ Normal Pelo  Aphasia Warna urine : jernih merah
Kelainan bicara Tidak kekuningan
komunikatif Terpasang kateter :ya
tidak.
2. Pernapasan Terpasang hari ke : __
 Sekret / Slym
E. AKTIFITAS DAN LATIHAN (BARTHEL ADL index) :  Irama ireguler 7. Pola, Istirahat Tidur
No Item yang Skor Nilai  Wheezing Jumlah jam tidur malam:
dinilai  Ronki ____jam/hari. insomnia
1. Makan 0= Tidak mampu  Otot bantu napas ............ Kebiasaan tidur siang:
(Feeding) 1 =  Butuh bantuan memotong,  Alat bantu nafas ............. ____jam/hari
mengoles mentega dll.  Dispnea Kebiasaan mengkonsumsi obat
2 =  Mandiri  Sesak sebelum tidur : tidak va.
 Stridor
2. Mandi 0 = Tergantung orang lain
 Krepirasi 8. Integritas Kulit
(Bathing) 1 = Mandiri
Luka/ lesi, bila ada, jenis
3. Sirkulasi luka:.........
3. Perawatan 0 = Membutuhkan bantuan orang lain Nadi: Reguler Irreguler : ada tidak ada
diri 1 = Mandiri dalam perawatan muka, Adakah Nyeri dada : steril bersih kotor
(Grooming) rambut, gigi, dan bercukur Edema, Jelaskan …………… Perembesan pada luka
Ekstremitas: Hangat : ya tidak
Dingin Sianosis Lokasi luka : ekstremitas atas
4. Berpakaian 0 =  Tergantung orang lain Capillary refill ( > 3 detik / ekstremitas bawah seluruh
(Dressing) 1 =   Sebagian dibantu (misal < 3 detik ) tubuh  lain-lain,
mengancing baju)
Luka karena : operasi 
2 = Mandiri 4. Pola Persepsi dan WSD ulkus
5. Buang air 0 =    Inkontinensia atau pakai kateter Pemeliharaan Kesehatan (diabeticum/dekubitus)
kecil (Bowel) dan tidak terkontrol Kebiasaan periksa bila sakit:  CAPD  Double lumen
1 =    Kadang Inkontinensia (maks, beli obat warung  AV Shunt  lain-lain
1x24 jam) periksa kefasilitas Tanda-Tanda Radang :
2 =    Kontinensia (teratur untuk lebih kesehatan kemerahan panas
dari 7 hari) tidak/ jarang diobati bengkak nyeri
6. Buang air 0 =    Inkontinensia (tidak teratur atau karena sembuh sendiri fungsioleisa (berubah fungsi)
besar perlu enema) Persepsi mengenai sakitnya :
(Bladder) 1 =    Kadang Inkontensia (sekali tidak tahu tahu sedikit 9. Pola Toleransi Koping
seminggu) mengerti dan paham Stres
2 = Kontinensia (teratur) mengenai sakitnya Koping terhadap sakitnya:
takut/ khawatir cemas
7. Penggunaan 0 =  Tergantung bantuan orang lain 5. Pola Nutrisi dan menerima
toilet 1 =  Membutuhkan bantuan, tapi Metabolik Penyelesaian bila ada masalah:
dapat melakukan beberapa hal Antropometri : BB : TB : sendir iminta bantuan
sendiri Pemeriksaan lab,Hb : __gr % orang terdekat
2 =    Mandiri Tanda-tanda klinis : pucat 10. Pola Hubungan dan
kulit kering  membrane Peran
8. Transfer 0 = Tidak mampu mukosa kering  Conjunctiva Hubungan dengan orang lain
1 =  Butuh bantuan untuk bisa duduk anemis selama dirawat: terganggu
(2 orang) Riwayat nutrisi : anoreksia tidak terganggu
2 =  Bantuan kecil (1 orang) mua lmuntah Peran di dalam keluarga
3 = Mandiri Porsi makan: cukup kurang sebagai:  ayah ibu anak
Diet: nasi bubur kasar  lain-lain
9. Mobilitas 0 =   Immobile (tidak mampu) bubur saring sonde Perannya selama sakit: tidak
1 =   Menggunakan kursi roda  puasa dapat dilakukan  minimal
2 =    Berjalan dengan bantuan satu Jenis Diet:  DM  DH  digantikan orang lain
orang RGRP  lain-lain __
3 = Mandiri (meskipun menggunakan Kalori : _____  ASI,
alat bantu seperti, tongkat) 11. Pola Seksual dan
Frekuensi___X perhari
10 Naik turun 0 = Tidak mampu Reproduksi
. tangga 1 =    Membutuhkan bantuan (alat Jumlah anak: ____ orang
bantu) Menikah umur: ____ tahun
2 = Mandiri Anak pertama lahir
umur: ______ tahun
Interpretasi Hasil:
Pernah menderita penyakit
Skore 20 : mandiri
kelamin : ya tidak
Skore 12 – 19 : ketergantungan ringan
Jenis/ keluhan :
Skore 9 – 11 : ketergantungan sedang
Skore 5 – 8 : ketergantungan berat
Skore 0 – 4 : ketergantungan total 12. Pola Nilai dan
F. KONSEP DIRI DAN KOGNITIF Kepercayaan :
Pengetahuan tentang penyakitnya saat ini : tidak tahu sedikit tahu Kebiasaan menjalankan ibadah
mengerti dan memahami : teratur tidakteratur
Perawatan/tindakan yang dilakukan : mengerti tidak mengerti
KonsepDiri : HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Gambaran diri : optimis dengan kondisi tubuhn merasa cacat/
kurang
Ideal diri : menerima diri menolak penyakitnya
Harga diri : percaya diri positif rendah diri malu
Peran : peran minimal digantikan orang lain
Identitas diri : persepsi diri baik persepsi diri kurang
Perawat Jaga

.....................................................................
 PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SRAGEN
UPTD PUSKESMAS SUMBERLAWANG
Jalan Raya Solo-Purwodadi Km.30SumberlawangTelp 08112642009
Email : pusk_sblawangsrg@yahoo.com
S R A G E N–Kode Pos 57272

FORMULIR PENGKAJIAN RESIKO JATUH PADA PASIEN ANAK METODE HUMPTY FORMULIR PEMANTAUAN RESIKO JATUH PASIEN DEWASA BERDASARKAN SKALA MORSE
DUMPTY
NO PENGKAJIAN SKALA SKORING SKORING SKORING
PARAMETER KRITERIA NILAI SKOR 1 2 3
USIA 3 Tahun 4 TANGAL TANGGAL TANGGAL
3- 7 3 PASIEN
7- 13 2 MASUK
≥13 Tahun 1 1. Riwayat jatuh: Apakah pasien pernah Tidak 0
Jenis Kelamin Laki- Laki 2 mengalami jatuh dalam 3 bulan terakhir ya 25
Perempuan 1 2. Diagnosa sekunder: Apakah pasien memiliki Tidak 0
Diagnosa Diagnosa neurologi 4 lebih dari satu penyakit Ya 15
Perubahan oksigenasi ( diagnosis respiratorik, 3 3. Alat bantu jalan
dehidrasi, anemia, anoreksia, sinkope, pusing, - Bed rest/ dibantu perawat 0
dsb) - Kruk/ tongkat/ walker 15
Gangguan perilaku/ psikiatri 2 - Berpegangan pada benda sekitar 30
Diagnosis lainnya 1 4. Terapi iontravena; Apakah pasien sekarang Tidak 0
Gangguan kognitif Tidak menyadari keterbatasan dirinya 3 masih terpasang infuse? Ya 20
Lupa akan keterbatasan dirinya 2 5. Gaya berjalan: 0
Orientasi baik terhadap dirinya 1 - Normal/ bedrest/immobile ( tidak dapat
Factor Lingkungan Riwayat jatuh / bayi diletakkan di tempat tidur 4 bergerak sendiri)
dewasa - Lemah / tidak bertenaga 10
Pasien menggunakan alat bantu / bayi di 3 - Gangguan/ tidak normal/ pincang/ 20
letakkan dalam tempat tidur bayi diseret
Pasien di tempatkan di tempat tidur 2 6. Status mental : 0
Area di luar Rumah Sakit 1 - Pasien menyadari kondisinya
Pembedahan / sedasi/ Dalam 24 jam 3 - Pasien mengalami keterbatasan daya 15
anestesi Dalam 48 jam 2 ingat
 48 jam atau tidak menjalani pembedahan / 1 TOTAL NILAI
sedasi/ anestesi PARAF PETUGAS YANG MENILAI
Penggunaan medika Penggunaan multiple: sedative, obat hypnosis, 3
mentosa anti depresan Tingkatan resiko Total nilai Tindakan
Penggunaan salah satu obat bius 2 Tidak beresiko 0 - 24 Perawatan dasar
Tidak ada penggunaan obat 1 Resiko rendah 25-50 Pelaksanaan Intervensi pencegahan
Jumlah Skor Humpty Dumty jatuh standar
Skor assessment resiko jatuh: ( skor minimum 7, skor maksimum 23) Resiko tinggi ≥51 Pelaksanaan Intervensi pencegahan
- Skor 7-11: Resiko rendah jatuh resiko tinggi ( pemasangan
- Skor ≥ 12 : resiko tinggi gelang Kuning)
 PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SRAGEN NO. RM : ...................................................
NAMA LENGKAP : ...................................................
UPTD PUSKESMAS SUMBERLAWANG TANGGAL LAHIR : ...................................................
Jl. Raya Solo- Purwodadi km.30. 08112642009
email: pusk_sblawangsrg@yahoo.com ALAMAT : ...................................................
Kode Pos 57276 RUANG : ...................................................

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa keperawatan Tujuan dan kriteria hasil
( ) Aktual Setelah dilakukan tindakan
Analisa Data ( ) Risiko keperawatan selama ....X....jam, Intervensi /Rencana Tindakan
( ) Potensial diharapkan masalah dapat diatasi
dengan KH:

Data subjektif: Problem: Etiologi: Subjektif: PENKES:

 Klien mengatakan tidak dapat mengeluarkan dahak  Bersihan jalan napas  Ekspansi paru yang  Klien mengatakan bahwa dia  Ajarkan teknik latihan nafas dalam
 Sesak/sulit bernapas tidak efektif terganggu tidak sesak  Anjurkan pasien untuk menyediakan wadah sekali pakai untuk sputum
 Nyeri dada meningkat saat bernapas dan batuk  Kerusakan pertukaran  Kerusakan alveoli  Klien mengatakan dapat  Anjurkan berikan makan sedikit tapi sering
 Nyeri dada seperti tertusuk, menyebar keleher, gas  Gangguan suplai O2 mengeluakan dahak dengan  Atur posisi semifowler/tinggikan bagian kepala
bahu dan perut  Pola nafas tidak efektif  Bronkospasme maksimal  Ajarkan teknik relaksasi jika nyeri meningkat
 Kelelahan/kelemahan  Nyeri (akut)  Peningkatan produksi sekret  Klien mengatakan dadanya tidak  Berikan lingkungan yang tenang
 Demam, menggigil  Intoleransi aktivitas  Inflamasi parenkim paru berdebar-debar  Anjurkan banyak istirahat.
 Sulit berkonsentrasi, gelisah dan sulit tidur  Perubahan perfusi  Kelemahan fisik  Klien mengatakan nyeri  Anjurkan klien untuk melaporkan kembali apabila merasakan nyeri
 Klien mengatakan dada terasa berdebar-debar jaringan  Penyakit kronis berkurang  Ajarkan teknik latihan nafas dalam
 Klien mengatakan terasa sakit seperti ditusuk-tusuk  Gangguan istirahat  Anoreksia  Klien mengatakan menerima  Anjurkan latihan gerak aktif pada bagian tubuh yang tidak sakit
oleh benda tajam tidur  Adanya rasa sesak perubahan citra tubuh  Dorong dan dukung orang terdekat pada latihan rentang gerak
 Badan lemas, nafas sesak  Penurunan curah  Perubahan kontraktilitas  Eliminasi/BAK kembali normal  Instruksikan dan bantu mobilitas
 Klien mengatakan malu dengan keadaannya jantung miokard  Tidak cemas  ......................................................................................................
sekarang  Intoleransi aktivitas  Ketidak seimbangan antara  Kulit elastis, lembab  ......................................................................................................
 Klien mengatakan pusing  Kelebihan volume suplai O2, kelemahan umum  Klien mengatakan mual/ muntah
 Klien mengatakan konstipasi cairan  Iskemia jaringan miokard berkurang Mandiri:
 Klien mengatakan cemas  Peerubahan perfusi  Tirah baring lama, edema,  Klien mengatakan bahwa sudah  Pantau Tanda-Tanda Vital
terhadap..................................... jaringan perifer penurunan perfusi jaringan bisa menelan  Pantau tanda – tanda dehidrasi (turgor kulit, membran mukosa)
 Klien mengatakan nyeri pada.....................nyeri  Gangguan integritas  Inflamasi iskemik,  Klien mengatakan sudah bisa  Tentukan karektiristik nyeri (tajam, konstan, ditusuk....)
seperti ditusuk-tusuk/diremas-remas, skala kulit pericardium, atau bergerak
 Catat faktor risiko terjadiya infeksi
nyeri..............nyeri berkurang jika....................,  Ganggguan harga diri miokardium  Klien mengatakan sakit pada
 Observasi warna/bau/karektiristik sputum
bertambah jika...........  Perubahan eliminasi  Penghentian aliran darah daerah yang cedera sudah
 Awasi masukan & pengeluaran BB secara periodik
 Klien mengatakan nafsu makan berkurang  Disfungsi seksual arteri bekurang
 Berikan perawatan mulut sebelum dan sesudah tindakan pernapasan
 Klien mengatakan ada benjolan pada payudara  Ansietas  Perubahan feminitas  Klien mengatakan bahwa dia
tidak sesak  Ciptakan suasana yang nyaman, batasi pengunjung
 Terdapat luka di area......................................  Kerusakan integritas  Trauma mekanis  Catat adanya derajat dipsnea seperti gelisah, ansietas dll
 Klien mengatakan tidak mampu untuk bergerak kulit  Edema jaringan local  Klien mengatakan dapat
mengeluakan dahak  Lakukan pengeluaran sputum ( lendir)
 Klien merasa kebas/kesemutan  Perubahan nutrisi  Perubahan fungsi pola respon
 ...........................  Evaluasi tingkat toleransi aktivitas
 Kelelahan/kelemahan kurang dari kebutuhan seksual
 ...........................  Berikan tindakan nyaman (pijatan punggung, perubahan posisi)
 Demam, menggigil tubuh  Ancaman kematian
 ............................  Amati warna kulit, kelembaban dan masa pengisian kapiler, adanya pucat
 Sulit berkonsentrasi, gelisah dan sulit tidur  Kerusakan mobilitas  Perubahan gambaran diri
 ............................ dan sianosis
 Klien mengatakan sulit tidur fisik  Prosedur pembedahan  Timbang BB
 ..................................................................  Kurang pengetahuan  Pengangkatan bedah kulit
tentang kondisi, Objektif:  Perhatikan pola berkemih & awasi haluaran urine warna, kejerihan urine,
 ..................................................................  Mual/muntah bau
prognosis, dan ketidakmampuan mencerna  Tidak menggunakan otot bantu
 ..................................................................  Berikan lingkungan perhatian, keterbukaan penerimaan untuk pasien
kebutuhan pengobatan makanan pernapasan
  Kekurangan volume  Ketidaknyamanan  TD: ,N: , RR:  Kaji nyeri, catat lokasi, karakteristik, intensitas
Data objektif: cairan  Kurang/salah informasi Suhu: 0
C  Lihat bekas insisi dan ganti balutan
 Bernapas menggunakan otot bantu pernapasan  Risiko tinggi infeksi  Penurunan aliran darah  Berat badan tidak mengalami  Gunakan teknik aseptic bila mengganti balutan
 Klien tampak sesak, sianosis, dan dipsnea  Kerusakan mobilitas  Kerusakan kulit/jaringan penurunan  Diskusikan dengan lengkap prosedur dan harapan pada masa datang
 Gelisah, dipsnea, takipnea fisik  Pertahanan primer tidak  Dapat mengluarkan dahak secara  Perhatikan adanya pucat/sianosis dan sputum
 Penggunaan alat bantu nafas  Hipertermi adekuat sempurna  Tingkatkan ekstremitas luka bakar secara periodik
 Observasi & palpasi dada, gerakan dada tidak  ..................................  Ekspansi paru yang  Tidak terdapat sianosis  Kaji warna, sensasi, gerakan dan pengisian kapiler pada ekstremitas
sama, pengembangan toraks menurun  .................................. terganggu  Klien tampak tenang  Ganti balutan dan bersihkan area yang terbakar
 Perkusi dada: hipersonan  ..................................  Proses infeksi  Kulit hangat  Bersihkan jaingan nekrotik yang lepas dengan gunting forcep
 Ekspresi wajah meringis menahan nyeri  Keluaran berlebih melalui  Menerima situasi secara nyata  Periksa luka tiap hari, catat perubahan penampilan, bau dan kuantitas
 Kulit teraba hangat muntah/diare  Klien tampak tenang drainase
 TD :................mmHg  ......................................  Prosedur/prognosis & program  Tentukan karektiristik nyeri (tajam, konstan, ditusuk....)
RR :........................x/mnt  ...................................... terapi dipahami  Berikan kompres hangat
Suhu :........................0C  Klien mengerti tentang  Komunikasi terapeutik pada pasien saat melakukan tindakan/memberi
N : ............................x/menit penyakitnya pelayanan
 Skala nyeri:.........  Skala nyeri:..............  .................................................................................................................
 Edema jaringan, perubahan warna kulit, dingin dan  Klien tampak rileks  .................................................................................................................
kusam  Tonus otot baik
 Nadi perifer tidak teraba  Turgor kulit baik Kolaborasi:
 Pucat, berkeringat  Kulit lembab  Cek laborat sesuai advis
 Haluaran urine < 30 ml/jam  Konjungtiva tidak anemis  Berikan obat sesuai advis
 Capiler refil time > 3 detik  .............................  Kaji kapasitas vital/volume tidal
 Keadaan luka: kering, basah, ada pus  ...............................  Berikan oksigen tambahan sesuai indikasi
 Luas luka:...................cm  Konsul dengan ahli gizi
 Adanya tanda infeksi: rubor, kolor, tumor  Kolaborasi dengan..................
 Takikadia (syok, ansietas, nyeri)
 Anoreksia, mual/muntah
 Edema jaringan
 Tonus otot buruk
 Turgor kulit menurun
 Kulit kering
 Membran mukosa kering
 Konjungtiva anemis
 .....................................................................
 ......................................................................
 .....................................................................

Dibuat oleh

(...........................................)
Ttd dan nama perawat
 PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN NO. RM : ...................................
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SRAGEN
NAMA LENGKAP : ...................................
UPTD PUSKESMAS SUMBERLAWANG TANGGAL LAHIR : ...................................
Jl. Raya Solo- Purwodadi km.30. 08112642009
ALAMAT : ...................................
email: pusk_sblawangsrg@yahoo.com
Kode Pos 57276 RUANG : ...................................

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI RAWAT INAP

DAFTAR IMPLEMENTASI
KOD INSTRUKSI JAM
TGL HASIL PEMERIKSAAN, ANALISA,
E DAN PELAKSANAAN
/JAM RENCANA PENATALAKSANAAN
PPA VERIFIKASI (TANDA TANGAN &
DPJP NAMA)

Kode PPA P: Perawat/Bidan, G: Gizi, A: Apoteker, DPJP: Dokter Penanggung Jawab Pasien

Terima kasih kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas
 PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN NO. RM : .........................................
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SRAGEN NAMA LENGKAP : .........................................
UPTD PUSKESMAS SUMBERLAWANG TANGGAL LAHIR : ..........................................
Jl. Raya Solo- Purwodadi km.30. 08112642009 ALAMAT : ..........................................
email: pusk_sblawangsrg@yahoo.com RUANG : ..........................................
Kode Pos 57276

CATATAN PELAKSANAAN KEPERAWATAN

SKEMA KESEIMBANGAN CAIRAN

TANGGAL : BB : Kg

CAIRAN MASUK
CAIRAN KELUAR PARAF
INFUS ORAL SPOEL - Drip petugas
Jenis Cairan Jenis Cairan Jenis Cairan jaga
JAM Suhu URINE MUNTAH CPL PERDARAHAN DIARE DRAIN IWL
Cairan Masuk Cairan Masuk Cairan Masuk

TOTAL PAGI (P)

Jenis Cairan Jenis Cairan Jenis Cairan
JAM Suhu URINE MUNTAH CPL PERDARAHAN DIARE DRAIN
Cairan Masuk Cairan Masuk Cairan Masuk

TOTAL SIANG (S)

Jenis Cairan Jenis Cairan Jenis Cairan

JAM Suhu URINE MUNTAH CPL PERDARAHAN DIARE DRAIN
Cairan Masuk Cairan Masuk Cairan Masuk

TOTAL MALAM (M)

TOTAL 24 JAM

TOTAL CAIRAN MASUK 24 JAM TOTAL CAIRAN KELUAR 24 JAM

IWL 24 JAM

KESEIMBANGAN CAIRAN