PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL

DINAS KESEHATAN
Jl. Waluyo No. 10 Kendal Telp. (0294)381159, Fax. 381588 Kode Pos : 51318
e-mail : dinkeskendal@gmail.com

ANAK LAMPIRAN 1.b Kendal, ……………………..

PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017 Kepada Yth. :
TENTANG KEPALA DINAS KESEHATAN
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL KABUPATEN KENDAL
di
KENDAL
FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI
Nomor : .......................................................
Tanggal : ......................................................
I. DATA PEGAWAI
Nama NIP.
Jabatan MASA KERJA Th Bln
Unit Kerja
II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**
1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 5. Cuti di Luar Tanggungan Negara
III. Alasan Cuti

IV. LAMANYA CUTI

Selama 1 hari mulai tanggal s/d
V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN *** 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA
VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI
TELP.
Hormat Saya,

NIP.
VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**
DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
V
KEPALA UPTD PUSKESMAS …………..

NAMA
NIP.
VI. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**
DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN KENDAL

Drs. FERINANDO RAD BONAY

NIP. 19730223 199302 1 001
Catatan :
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang ( P )
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** diberi tanda centang dan alasannya
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
 PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL
DINAS KESEHATAN
Jl. Waluyo No. 10 Kendal Telp. (0294)381159, Fax. 381588 Kode Pos : 51318
e-mail : dinkeskendal@gmail.com

ANAK LAMPIRAN 1.b Kendal, ……………………..

PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017 Kepada Yth. :
TENTANG KEPALA DINAS KESEHATAN
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL KABUPATEN KENDAL
di
KENDAL
FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI
Nomor : .......................................................
Tanggal : ......................................................
I. DATA PEGAWAI
Nama NIP.
Jabatan MASA KERJA Th Bln
Unit Kerja
II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**
1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 5. Cuti di Luar Tanggungan Negara
III. Alasan Cuti

IV. LAMANYA CUTI

Selama 1 hari mulai tanggal s/d
V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN *** 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA
VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI
TELP.
Hormat Saya,

NIP.
VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**
DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
V
Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN KENDAL

Drs. FERINANDO RAD BONAY

NIP. 19730223 199302 1 001
VI. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**
DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN KENDAL

Drs. FERINANDO RAD BONAY

NIP. 19730223 199302 1 001
Catatan :
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang ( P )
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** diberi tanda centang dan alasannya
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
 PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KANGKUNG I
JL. KH IBRAHIM NO 06 KANGKUNG TELP (0294) 383181 KODE POS 51353
E-mail : puskkangkung1@gmail.com

ANAK LAMPIRAN 1.b Kendal, …………………..

PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA Kepada Yth. :
NOMOR 24 TAHUN 2017 KEPALA PUSKESMAS KANGKUNG I
TENTANG KABUPATEN KENDAL
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL di
KENDAL

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

Nomor : .......................................................
Tanggal : .......................................................
I. DATA PEGAWAI
Nama IMANIAR DYAH MUKTININGTYAS NIP. -
Jabatan AKUNTAN MASA KERJA 2 Th 6 Bln
Unit Kerja Puskesmas Kangkung I
II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**
1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit v 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 5. Cuti di Luar Tanggungan Negara
III. Alasan Cuti
Sakit

IV. LAMANYA CUTI

Selama 1 hari mulai tanggal 15 Juni 2022 s/d 15 Juni 2022
V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN *** 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA
VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI
Ds. Karangayu RT 02 RW 03 Cepiring - Kendal TELP. 081227118096
Hormat Saya,

IMANIAR DYAH MUKTININGTYAS

NIP. -
VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**
DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
V
KEPALA PUSKESMASKANGKUNG I

dr. ENDAH PUSPITORINI

NIP. 19790122 200801 2 002
VI. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**
DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
KEPALA PUSKESMAS KANGKUNG I
KABUPATEN KENDAL

dr. ENDAH PUSPITORINI

NIP. 19790122 200801 2 002
Catatan :
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang ( P )
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** diberi tanda centang dan alasannya
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya