LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA NY.

/
TN.DENGAN...............................DI RUANG ..........................

RSJ ARIF ZAENUDIN

LOGO

DISUSUN OLEH

NAMA :

NIM :

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN AISYIYAH SURAKARTA

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

2019
 LAPORAN KASUS

PENGKAJIAN

RUANG RAWAT _________________ TANGGAL _____________________

IDENTITAS KLIEN

Inisial : _____________(L/P) Tanggal Pengkajian : _____________

Umur : _____________ RM No. : _____________

ALASAN MASUK

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

FAKTOR PRESIPITASI

___________________________________________________________________________

FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu? Ya Tidak

2. Pengobatan sebelumnya Berhasil Kurang Berhasil Tidak
Berhasil
3. Riwayat psikologis
pelaku usia korban usia saksi usia

Aniaya fisik v 13 v 5 tahun v 7 tahun

tahun

Aniaya seksual

Penolakan
 Kekerasan dalam
keluarga

Tindakan kriminal

Jelaskan No. 1, 2, 3 :

Pasien mengalami........ pada.......

Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa

Ya Tidak

Hubungan keluarga Gejala Riwayat

pengobatan/perawatan

paman Bicara sendiri Tidak berobat

nenek

4. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

PEMERIKSAAN FISIK
 1. Tanda vital TD : __________, N : __________, S : __________, P :
__________
2. Ukur TB : __________, BB : __________
3. Keluhan fisik Ya Tidak
Jelaskan :
_____________________________________________________

PSIKOSOSIAL

1. Genogram

Jelaskan :
_____________________________________________________

2. Konsep diri

a. Gambaran diri :
_____________________________________________________
b. Identitas :
_____________________________________________________
c. Peran :
_____________________________________________________
 d. Ideal diri :
_____________________________________________________
e. Harga diri :
_____________________________________________________

3. Hubungan Sosial

Orang yang berarti : _____________________________________________________

Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat

_ya, sebagai anggota,

________________________________________________________

Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :

4. Spiritual

Nilai dan keyakinan

------------------------------------------------------------------------------------

Kegiatan Ibadah

------------------------------------------------------------------------------------

STATUS MENTAL

1. Penampilan

Tidak rapi Penggunaan pakaian sesuai Cara berpakaian tidak

sesuai seperti biasanya

Jelaskan : .................................................................................................

2. Pembicaraan
 Cepat Keras Gagap Inkoheren Apatis
Lambat Membisu

Tidak mampu memulai pembicaraan

Jelaskan :…………………………………………………………………

3. Aktivitas Motorik

Lesu Tegang Gelisah Kompulsif

Agitasi Tik Grimasen Tremor

Jelaskan :

4. Alam perasaan

Sedih Ketakutan Putus asa Khawatir Gembira

berlebihan

Jelaskan :

5. Afek

Datar Tumpul Labil Tidak sesuai

Jelaskan :

6. Interaksi selama wawancara

Bermusuhan Tidak Kooperatif Mudah tersinggung

Kontak mata kurang Defensif Curiga

 Jelaskan :

7. Persepsi

Halusinasi

Pendengaran Penglihatan Perabaan

Pengecapan Penghidu

Jelaskan : ……………………………………………………………………

8. Proses Pikir

Sirkumstansial Tangensial Kehilangan asosiasi

Flights of ideas Blocking

Pengulangan pembicaraan/perseverasi

Jelaskan : ……………………………………………………………………

9. Isi Pikir

Obsesi Fobia Hipokondria

Depersonalisasi Ide yang terkait Pikiran magis

Waham :

Agama Somatik Kebesaran Curiga

Nihilistik Sisip Pikir Siar pikir

Kontrol pikir

Jelaskan : ………………………………………………………………………

10. Tingkat Kesadaran

 Bingung Sedasi Stupor

Disorientasi

Waktu Tempat Orang

Jelaskan : ………………………………………………………………….

11. Memori

Gangguan daya ingat jangka panjang Gangguan daya ingat jangka pendek

Gangguan daya ingat saat ini Konfabulasi

Jelaskan : ………………………………………………………………….

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Mudah beralih Tidak mampu

Tidak mampu berhitung Berhitung sederhana

Jelaskan :

13. Kemampuan penilaian

Gangguan ringan Gangguan bermakna

Jelaskan : ……………………………………………………………………

14. Daya tilik diri

Mengangingkari penyakit yang diderita

Menyalahkan hal-hal di luar dirinya

Jelaskan : …………………………………………………………………..

KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

 1. Kemampuan Klien Memenuhi / Menyediakan Kebutuhan

Ya Tidak

Makanan

Pakaian

UangTransportasi

KeamanTempat Tinggal

Perawatan Kesehatan

Jelaskan : ……………………………………………………………..

2. Kegiatan hidup sehari-hari

a. Perawatan diri

Bantuan minimal Bantuan parsial Bantuan total

Mandi

BAK/BAB

Kebersihan

Ganti pakaian

Makan

Jelaskan : ……………………………………………………………….
b. Nutrisi Ya Tidak

 Apakah anda puas dengan pola makan anda?

 Apakah anda makan memisahkan diri
Jika ya jelaskan alasannya : ……………………………………….

 Frekuensi makan perhari : _________________________kali

 Frekuensi kudapan perhari : ________________________kali
Meningkat menurun berlebih sedikit-sedikit

 Nafsu makan
Meningkat menurun

 BB :____________ BB tertinggi : ______________ BB terendah :

 Diet khusus :

Jelaskan :

c. Tidur

Ya Tidak

 Apakah ada masalah?

 Apakah anda merasa segar setelah bangun tidur?
 Apakah ada kebiasaan tidur siang?
 Lamanya ____
 Apa yang menolong anda untuk tidur .............................................
 Waktu tidur malam : Jam _______ Waktu bangun : Jam _______
Beri tanda “” sesuai dengan keadaa klien

Sulit untuk tidur terbangun saat tidur

Bangun telalu pagi gelisah saat tidur

 Somnabolisme berbicara dalam tidur

Jelaskan :

d. Kemampuan Klien dalam

Ya Tidak

 Mengantisipasi kebutuhan sendiri

 Membuat keputusan berdasarkan keinginan sendiri
 Mengatur penggunaan obat
 Melakukan pemeriksaan kesehatan (follow up)

Jelaskan :

e. Klien Memiliki Sistem Pendukung

Ya Tidak

Keluarga

Teman Sejawat

Profesional / Terapis

Kelompok Sosial

Jelaskan : ……………………………………………………………………

f. Apakah klien menikmati saat bekerja, kegiatan yang menghasilkan atau hobi

Ya Tidak
 Jelaskan : .......................................................................................................

MEKANISME KOPING

Adaptif Maladaptif

Bicara dengan orang lain Minum alkohol

Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat

Teknik relaksasi Bekerja berlebihan

Aktivitas konstruktif Menghindar

Olahraga Mencedarai diri

Lainnya _____________ Lainnya

MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

 Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik

 Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik
 Masalah dengan pendidikan, spesifik
 Masalah dengan pekerjaan, spesifik
 Masalah dengan perumahan, spesifik
 Masalah ekonomi, spesifik
 Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik
 Masalah lainnya, spesifik

ASPEK MEDIK

 Diagnosa medik : F.20.1

 Terapi medik : tanggal, nama, dosis, rute,
Pemeriksaan penunjang :
ANALISA DATA

NO Tgl/Jam Data MK Ttd

Halusinasi,

rpk,

hdr,

isos,

dpd
POHON MASALAH

DIAGNOSA KEPERAWATAN
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NO
INTERVENSI
DIAGNOSA TUJUAN TTD

halusinasi TUK 1

TUK2...

5
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

EVALUASI TTD
DIAGNOSA IMPLEMENTASI

halusinasi DO : S : 1, 2 gati

1 tanda gejala yang masih muncul

setelah tindakan
2
Kemampuan pasien
3

4
O : 1,2,3
DS:
Pasien mamou melakukan tx
1
menghardik dg bantuan
2

3
A : halusinasi , RPK

P : latihan menghardik jam 7 dan

 TINDAKAN : jam 9 ( ADL)

SP 1 :

Mengidentifikasi halusinasi
frekuensi ddl

Latihan menghardik

RTL :

Lanjutkan SP 2, EV
kemmapuan 1 ( lat kontrol hal
dg menghardik), latihan
kemampuan kedua yaitu
minum obat teratur

PENDELEGASIAN

WAKTU INTERVENSI INTERVENSI YANG EVALUASI

YANG DIIPLEMENTASIKAN
DIDELEGASIKAN
SP 4 : SOAP

Latihan kontrol
marah dengan
spiritual ( latihan
berdoa/ ibadah)
 Yang mendelegasikan yang menerima delegasi

.............................................. .....................................................