ASESMEN AWAL KEPERAWATAN PASIEN RAWAT INAP

KESEHATAN JIWA – ANAK DAN REMAJA

Ruang : ....................................... Tanggal MRS : ....................................... Jam : ..................WIB

IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien : .................................. Nomor RM : ..................................
Jenis kelamin :L/P Tgl. Lahir : ..................................
Diagnosis Medis : ..................................

I. ALASAN MASUK
Sumber informasi : ………….,………………………. (hubungan dengan pasien…………………………….)
..................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................

II. FAKTOR PRESIPITASI

1. Faktor biologis
Penyakit fisik (alergi, trauma, infeksi, keganasan, degeneratif, genetik, bawaan) :
 Tidak  Ya  akut  kronis  terminal
Jelaskan : _______________________________________________________________________
Penggunaan zat :
 Tidak  Ya  kafein  tembakau  alkohol  obat-obatan
Jelaskan : _______________________________________________________________________
Paparan terhadap gas dan racun :
 Tidak  Ya, jelaskan _______________________________________________________
Gangguan hormonal :
 Tidak  Ada, sebutkan _____________________________________________________
Gangguan seksual (aktifitas, fungsi, gangguan, perilaku) :
Jelaskan : ________________________________________________________________________
Gangguan tidur dan istirahat :
 Tidak  Ada, sebutkan _____________________________________________________
Jelaskan : ________________________________________________________________________
Status gizi :
 Baik  Cukup  Kurang
Jelaskan : ________________________________________________________________________

2. Faktor-faktor Psikologis
Konsep diri :
Gambaran diri :
Ideal diri :
Harga diri :
Peran :
Identitas diri :
Motivasi dalam kehidupan :
 Tinggi  Rendah
Jelaskan : _______________________________________________________________________
Pertahanan psikologi :
 Adaptif  Maladaptif
Sebutkan dan jelaskan jenisnya : ______________________________________________________
Penganiayaan :
 Tidak ada  Ada, sebutkan :
Usia Pelaku Korban Saksi
Aniaya fisik :
Aniaya seksual :
Aniaya emosional :
Tindakan kriminal :

3. Faktor-faktor Sosiobudaya
Pendidikan :
Hambatan yang dialami
 Tidak  Ada, jelaskan ______________________________________________________
Latar belakang budaya :
Pertentangan nilai budaya :
 Tidak  Ada, jelaskan ______________________________________________________
 Agama dan keyakinan :
Pandangan dan nilai yang dianut :
Kegiatan ibadah yang dilakukan :
Interaksi sosial :
Keluarga : __________________________________________________________________
Masyarakat : __________________________________________________________________
Hobby : _____________________________________________________________________________

III. FAKTOR PREDISPOSISI

Faktor biologis
Riwayat dan perilaku ibu selama klien di kandungan (ante, intra, post natal) :
Jelaskan : ______________________________________________________________________
Riwayat imunisasi :
 Lengkap  Tidak lengkap
Jelaskan : ______________________________________________________________________
Riwayat hospitalisasi :
 Tidak  Ya
Jelaskan : _______________________________________________________________________

Faktor Psikologis
Riwayat gangguan jiwa
 Tidak  Ada, sebutkan _____________________________________________________

Waktu/lama Gejala Riwayat pengobatan / perawatan

____________________________ ______________________ ___________________________
____________________________ ______________________ __________________________

Riwayat keluarga yang mengalami gangguan jiwa

 Tidak  Ada, sebutkan ____________________________________________________
Hubungan Keluarga Gejala Riwayat pengobatan / perawatan
____________________________ ______________________ ___________________________
____________________________ ______________________ ___________________________

Hal-hal yang disukai dan yang tidak disukai :

Jelaskan: ___________________________________________________________________________

Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

Jelaskan : _________________________________________________________________________

TUMBUH KEMBANG: (tugas perkembangan)

Bayi:_______________________________________________________________________________
Todler:______________________________________________________________________________
Preschool:___________________________________________________________________________
School:_____________________________________________________________________________
Remaja:_____________________________________________________________________________
Dewasa awal:________________________________________________________________________

IV. PENGKAJIAN FISIK

A. Tanda-tanda Vital

GCS : ….………. Tensi : …………….… mmHg Nadi : ……..x/menit Respirasi : …… x/menit Suhu aksiler : ………C
WONG BAKER FACE SCALE :
Nyeri
□ Tidak ada
□ Ada, Skor …......

Intervensi .............................
..................
..............................................

Jika ada nyeri, maka berikan penjelasannya :

 Provocation (pencetus) : ………………………….…..…..……………………………………………….
 Palliation (pengurang) : ………………………..…..…………………………..…………..…………….
 Quality (sifat) : tajam/ tumpul/ terbakar/ berdenyut/ lain-lain…………….…..…………..………..
 Region (lokasi) / Radiation (penjalaran) : ……………………..………..……………….……………
 Severity Scale (keparahan) :  tidak ada  ringan  sedang  berat
 Timing (waktu timbulnya, durasinya, frekuensinya) : ……………………..………….…………….
 B. Keluhan fisik : ………………………………………………………………………………………………
C. Kelainan / tanda-tanda fisik khusus :
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
D. Status eliminasi : □ Normal □ Inkontinensia uri / alvi *) □ Retensio uri  Konstipasi
E. Riwayat haid: □ Haid terakhir : ……………………………, siklus ……… hari, teratur / tidak teratur *)
□ Tidak diketahui □ Menopause □ Nyeri haid / tidak nyeri *)
*) coret salah satu yang tidak sesuai

V. IDENTIFIKASI RISIKO*
Beri tanda centang (√) pada kotak yang sesuai

SKOR
Umur  < 3 thn (4)  3 – 7 (3)  7 -14 (2)  > 14 (1)
Risiko jatuh
(Humpty Dumpty)  laki-laki (2)
Jenis kelamin
 perempuan (1)
Ket:  diagnosis neurologi (4)  perubahan oksigenasi (diagnosis respiratorik,
7 – 11 risiko rendah dehidrasi, anemia, sinkop, pusing, dsb) (3)
>12 risiko tinggi Diagnosis
 gangguan perilaku / psikiatrik (2)
 diagnosis lainnya (1)
 tidak menyadari keterbatasan dirinya (3)
Gangguan
Total skor :  lupa akan adanya keterbatasan (2)
kognitif
 orientasi baik terhadap diri sendiri (1)
 riwayat jatuh saat diletakkan di tempat tidur dewasa (4)
Kesimpulan risiko jatuh:
Ambulasi/  pasien menggunakan alat bantu/bayi diletakkan dlm tempat tidur bayi (3)
 risiko rendah
Keseimbangan  pasien diletakkan di tempat tidur (2)
 risiko tinggi
 area rawat jalan(1)
Pembedahan/
 dalam 24 jam (3)  dalam 48 jam (2)  >48 jam atau tidak (1)
sedasi/ anestesi
 penggunaan multipel: sedatif, obat hipnotik, barbiturat, fenotiazin,
Penggunaan antidepresan, pencahar, diuretik, narkose (3)
medikamentosa  penggunaan salah satu obat diatas (2)
 penggunaan medikasi lainnya atau tidak ada medikasi (1)

Risiko dekubitus Kondisi fisik  baik (4)  sedang (3)  buruk (2)  sangat buruk (1)
(Norton’s Scale)

Total skor : Kondisi mental  sadar (4)  apatis (3)  confused (2)  stupor (1)

 bergerak bebas (4)  dengan bantuan (3)  hanya duduk (2)

Skor <14 risiko dekubitus Aktivitas
 tirah baring (1)
(+)
 penuh (4)  agak terbatas (3)  sangat terbatas (2)
Mobilitas
Kesimpulan risiko  tidak dapat bergerak (1)
dekubitus:
 tidak ada risiko
Inkontinensia  tidak ada (4)  kadang-kadang (3)  sering (2)  tidak jelas (1)
 ada risiko
nilai bobot
Risiko melakukan
kekerasan Agresi verbal  tidak ada (0)
(Modified Overt  teriak-teriak marah, kadang mengumpat, atau menghina
Agression Scale) orang lain (1)
 mengumpat terus menerus, menghina dgn keras, kadang
meledak-ledak (2) X1
Total skor :  secara impulsif melakukan ancaman kekerasan thdp orang
lain/diri sendiri (3)
 berulang-ulang mengancam akan melakukan kekerasan
thdp orang (4)
Agresi terhadap  tidak ada (0)
properti  membanting pintu, merobek pakaian, kencing di lantai (1)
 membanting barang, menendang furniture, mencoret/
menggores dinding (2) X2
 merusak barang2, memukul jendela (3)
 membakar-bakar, melempar barang sampai membahaya-
kan sekitar (4)
Agresi terhadap  tidak ada (0)
diri sendiri  mengelupas/menggores kulit, menarik rambut, memukul
diri sendiri (tdk sampai cidera) (1)
 membentur2kan kepala, memukulkan tinju ke tembok,
menjatuhkan diri secara keras ke lantai (2) X3
 menyebabkan cidera minor pada diri sendiri dgn mengiris,
membakar, dll (3)
 menyebabkan cidera mayor pd diri sendiri atau melakukan
percobaan (4)
 Agresi fisik  tidak ada (0)
 menunjukkan gerakan mengancam, mengayun tinju
kepada orang lain, menarik baju orang lain (1)
 memukul, mencorong, mencakar, menjambak orang (tanpa
menyebabkan cidera (2) X4
 menyerang orang lain, menyebabkan cidera ringan
(memar, goresan, dll) (3)
 menyerang orang lain, menyebabkan cidera serius (4)

Hitung jumlah kotak yang dicentang (√) dibawah ini:

Risiko Lari
 kebingungan / diorientasi (lingkari salah satu)
 wandering (mondar-mandir, keluyuran)
 0-1 : risiko rendah
 kecemasan / agitasi (lingkari salah satu)
 2 : risiko sedang
 riwayat melarikan diri / tersesat (lingkari salah satu)
 > 3 : risiko tinggi
 usaha aktif untuk melarikan diri
 pikiran terfiksasi pada suatu tempat di luar RSJ
SKOR
Risiko Bunuh Diri S-ex : laki-laki  ya (1)  tidak (0)
(SAD PERSONS) A-ge : kurang dari 19 tahun atau lebih dari 45 tahun  ya (1)  tidak (0)
D-epression : pasien MRS dengan depresi atau penurunan konsentrasi,  ya (1)  tidak (0)
gangguan tidur, gangguan pola makan, dan/atau gangguan libido
Total skor :
P-revious suicide : ada riwayat percobaan bunuh diri atau perawatan  ya (1)  tidak (0)
psikiatri
 0 : tidak ada
E-xcessive alcohol : ketergantungan alkohol atau pemakai narkoba  ya (1)  tidak (0)
 1-2 : rendah R-ational thinking loss : kehilangan pikiran rasional: psikosis, organic  ya (1)  tidak (0)
brain syndrome
 3-6: sedang
 7-10: tinggi
S-eparated : bercerai atau janda  ya (1)  tidak (0)
O-rganized plan : menunjukkan rencana bunuh diri yang terorganisasi  ya (1)  tidak (0)
atau niat yang serius
N-o social support : tidak ada pendukung  ya (1)  tidak (0)
S-ickness : menderita penyakit kronis  ya (1)  tidak (0)

Risiko Malnutrisi TB ..................cm BB ...................kg BMI/IMT = BB (kg) = .................

(Paediatric Yorkhill TB (m)2
Malnutrition Score)
VARIABEL & SKOR
Total skor :
1. Apakah IMT dibawah standar?
 tidak (0)  ya (2)

2. Adakah ada penurunan berat badan?

 0: ulangi skrining dlm 1
 tidak (0)  ya – penurunan BB yg tdk dikehendaki, baju longgar, kenaikan BB lambat (1)
minggu
 1: ulangi skrining dlm 3 3. Apakah terdapat penurunan asupan makan (dalam beberapa minggu terakhir)?
hari, observasi balans  tidak – asupan seperti biasa (0)  ya – penurunan asupan seminggu terakhir (1)
cairan & asupan  ya – tidak ada asupan seminggu terakhir (2)
 2: ulangi skrining dlm 1
hari, observasi balans 4. Apakah nutrisi anak akan terpengaruh selama perawatan di RS (seminggu terakhir)?
cairan & membutuhkan  tidak (0)
intervensi  ya – setidaknya dlm seminggu: penurunan asupan dan/ peningkatan kebutuhan dan/ peningkatan
kehilangan (1)
 ya – tidak ada asupan / hanya beberapa hisapan (2)
*= Asesmen dilakukan dengan mengacu kepada Buku Pedoman Asesmen Pasien RSJ Dr. Radjiman Wediodiningrat

V. STATUS MENTAL
1. Penampilan :
 tidak rapi  penggunaan pakaian tidak sesuai  cara berpakaian tidak seperti biasanya
Jelaskan : _____________________________________________________________________
2. Kesadaran kualitatif :
 tidak berubah  berubah  meninggi  menurun  berkabut  disosiasi
Jelaskan : _____________________________________________________________________
3. Disorientasi :
 waktu  tempat  orang
Jelaskan : _____________________________________________________________________
4. Proses pikir
 Bentuk pikir
 realistik  nonrealistik  autistik  dereistik
Jelaskan : _____________________________________________________________________
 Arus Pikir
 koheren  inkoheren  relevan  irelevan  asosiasi longgar  perseverasi
 flight of ideas  blocking  logorea  tangensial  sirkunstansial  bicara cepat
 neologisme  bicara lambat  asosiasi bunyi  main kata-kata  afasia
Jelaskan : _____________________________________________________________________
 Isi Pikir
 wajar  ekstasi  fantasi  ide aneh  pesimisme  pikiran magis
 bunuh diri  ideas of reference  rendah diri  alienasi  isolasi  preokupasi
 obsesi  fobia, sebutkan ____________________________
 waham, sebutkan jenisnya  agama  somatik/hipokondrik  kebesaran  curiga
 nihilistik  sisip pikiran  siar pikiran  kontrol pikiran  kejaran  dosa
Jelaskan : ______________________________________________________________________
4. Persepsi :
  halusinasi  ilusi  depersonalisasi  derealisasi
Macam halusinasi :
 pendengaran  penglihatan  perabaan  pengecapan  pembauan
 kinestetik  visceral  hipnagogik  hipnapompik
Jelaskan : _____________________________________________________________________
5. Emosi
Mood :  euphoria  depresi  anhedonia  elasi
Afek :  tidak serasi  tumpul  sempit  datar  labil
Jelaskan : _____________________________________________________________________
6. Aktivitas motorik/psikomotor
Kelambatan :
 hipokinesia  hipoaktif  katalepsi  substupor katatonik
 fleksibilitas serea  kataplexi
Jelaskan : _____________________________________________________________________
Peningkatan
 hiperkinesia  hiperaktifitas  gaduh gelisah  kompulsi  tik
 grimas  tremor  gagap  stereotipi  mannerism  echolalia
 echopraxia  verbigerasi  automatism  negativisme  rigid
 reaksi konversi  command automatism
Jelaskan : _____________________________________________________________________
7. Memori
 baik  gangguan daya ingat saat ini  gangguan daya ingat jangka pendek
 gangguan daya ingat jangka panjang
 amnesia: 1. retrograde 2. anterograde 3. total
 paramnesia: 1. dejavu, 2. jamaisvu. 3. konfabulasi 4. fausse reconaisance
 hipermnesia
Jelaskan : _____________________________________________________________________
8. Tingkat konsentrasi dan berhitung
 mudah beralih  tidak mampu berkonsentrasi  tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan : _____________________________________________________________________
9. Kemampuan penilaian
 gangguan ringan  gangguan bermakna
Jelaskan : _____________________________________________________________________
10. Daya tilik diri /insight
 mengingkari penyakit yang diderita  menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Jelaskan : _____________________________________________________________________
11. Interaksi selama wawancara
 bermusuhan  tidak kooperatif  mudah tersinggung  kontak mata kurang
 defensif  curiga
Jelaskan : _____________________________________________________________________

VI. AKTIFITAS SEHARI-HARI/KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan:
frekwensi ______________ jenis__________________ kesukaan_________________________
 mandiri  bantuan minimal  bantuan sebagian  bantuan total
2. BAB / BAK
frekwensi_______________keluhan ________________________________________________
 mandiri  bantuan minimal  bantuan sebagian  bantuan total
3. Personal Hygiene :
frekwensi__________________________ kualitas _____________________________________
 mandiri  bantuan minimal  bantuan sebagian  bantuan total
4. Berpakaian / berhias:
Frekwensi ganti _______________ kualitas ___________________________________________
 mandiri  bantuan minimal  bantuan sebagian  bantuan total
5. Pola tidur :
Lama tidur ______________________________________________________________
Aktivitas sebelum / sesudah tidur ____________________________________________
Kualitas tidur :  baik  tidak baik

VII. SUMBER KOPING

KEMAMPUAN PERSONAL
Problem solving skill :  baik  kurang
 Status kesehatan :  baik  cukup  kurang
Semangat :  tinggi  cukup  rendah
Social skill :  baik  cukup  kurang
Intelegensia :  geni/superior  rata-rata  perbatasan  retardasi mental
Pengetahuan
Gangguan jiwa  baik  cukup  kurang
Faktor presipitasi  baik  cukup  kurang
Faktor predisposisi  baik  cukup  kurang
Sistem pendukung  baik  cukup  kurang
Koping  baik  cukup  kurang
Obat-obatan  baik  cukup  kurang
Lainnya : ………………  baik  cukup  kurang
Pedoman hidup yang dimiliki :  realistis  tidak realistis
Jelaskan: __________________________________________________________________________

VIII. MEDIK
Diagnosis medis : __________________________________________________________________
Terapi :
Pemeriksaan Lab :
 Darah ________________________________________________________________________
 Urine ________________________________________________________________________
 Faeces _______________________________________________________________________
Pemeriksaan diagnostik / penunjang lainnya :
________________________________________________________________________________

IX. DIAGNOSIS KEPERAWATAN

Lawang, tgl. ............................Jam.................WIB

Perawat,

(................................................)