POLA KOGNITIF-PERSEPTUAL

1. Keadaan mental :  stabil  Afasia  Sukar bercerita  Disorientasi

 Kacau mental  Menyerang/agresif  Tidak ada respons
2. Berbicara :  Normal  Bicara tidak jelas  Berbicara inkoheren
 Tidak dapat berkomunikasi verbal
3. Bahasa yang dikuasai :  Indonesia Lain-lain: .........................................................
4. Kemampuan memahami :  baik  Tidak
5. Ansientas :  Ringan  Sedang  Berat  Panik
6. Ketakutan :  Tidak  Ya
7. Pendengaran :  DBN  Terganggu ( Ka  Ki)  Tuli ( Ka  Ki)
 Alat Bantu dengar  Tinitus
8. Penglihatan :  DBN  Kacamata  Lensa kontak
 Mata kabur ( Ka  Ki)
 Buta ( Ka  Ki) Vertigo:  Ya  Tidak
9. Nyeri :  Tidak  Ya,  Akut  Kronis

10 Nyeri berkurang dengan cara: keluarga membawa pasien kerumah sakit, kemudian di beri O2
kanule
11. Gangguan persyarafan : .........................................-....................................................

Masalah Keperawatan : Ansietaas b.d. kebutuhan tidak terpenuhi d.d. merasa

bingung, tampak gelisah, tampak tegang, frekuensi napas meningkat, frekuensi nadi
meningkat

POLA TOLERANSI KOPING STRES/PERSEPSI DIRI/KONSEP DIRI

1. Adakah ancaman perubahan penampilan :  Tidak  Ya
2. Adakah penurunan harga diri :  Tidak  Ya
3. Adakah takut akan kematian karena sakitnya :  Tidak  Ya
4. Adakah hambatan terhadap kesembuhan penyakit : Tidak  Ya
Sebutkan : ....................................................................................................
5. Adakah masalah biaya perawatan di RS : Tidak  Ya
6. Pola koping individual :  Konstruktif/efektif  Tidak efektif  Tidak mampu
7. Masalah psikologis lain :
..........................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
8 . Persepsi klien terhadap penyakitnya (nyaman/tidak nyaman):
......tidak nyaman.........................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................

a. Ekspresi klien terhadap penyakitnya

Murung/diam gelisah tegang marah/menangis
b. Reaksi saat interaksi kooperatif tidak kooperatif curiga

Masalah Keperawatan : ansietas b.d ancaman terhadap kematian d.d ada rasa takut
akan kematian karena sakitnya