DINAS KESEHATAN KABUPATEN MIMIKA

PUSKESMAS TIMIKA
TERAKREDITASI MADYA No : DM. 0101/KAFKTP/1506/2018
Jl. Trikora No. 23, Timika – PAPUA – 99910
Telp. 0901 – 322514, email:puskesmas.timika@gmail.com

SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor : 812/ / / PKM-TMK / 20

Yang bertanda tanga dibawah ini, dokter pada Puskesmas Timika menerangkan dengan mengingat
sumpah/janji jabatan kedokteran bahwa :

Nama :………………………………………………………
Umur :…………thn ( Lk/Pr )
Pekerjaan :………………………………………………………
Alamat :………………………………………………………

Telah berobat jalan/dirawat di Puskesmas Timika dari tanggal……………………………….s/d

…………………….untuk itu epadanya diberikan kerja ringan/istirahat selama……… ( ) hari
terhitung tanggal……………………….. s/d ……………………
Demikian untuk diketahui dan dipergunakan seperlunya.

Timika,..………………
Dokter Pemeriksa,

………………………..