DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH MATARAM

RUMAH SAKIT WIRA BHAKTI

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

NOMOR : SKM / / VIII / 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr.Baskoro Tri Laksono, Sp.PD. Biomed

NIP :-

Jabatan / Kesatuan : Dokter Spesialis Penyakit Dalam

Menerangkan dengan mengingat sumpah pada waktu menerima jabatan, bahwa :

Pada hari Senin tanggal 08-08-2022 jam 01.23 waktu Indonesia Bagian Tengah, telah

meninggal dunia di Rumah Sakit Wira Bhakti Mataram.

Nama : Tn. Syamsul Arifin

Umur : 70 thn

Jenis Kelamin : Laki laki

Pangkat / NRP :-

Jabatan / Kesatuan :-

Agama : Islam

Alamat : Lingkungan Peresak Tempit, Desa Ampenan Tengah, Kecamatan

Ampenan Rt. 002 Rw. 014

Diagnosa : Sudden Cardiac Death

Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana perlunya.

Mataram, 08 Agustus 2022

a/n. Kepala Rumah Sakit Wira Bhakti Mataram
Dokter Yang Merawat

dr. Baskoro Tri Laksono, Sp.PD. Biomed