Bekasi, 29 Maret 2022

Perihal : Permohonan Rekomendasi SIPTTK ke 1 Kepada Yth.

Ketua Pengurus Cabang PAFI
Kota Bekasi
Di
BEKASI

Dengan hormat,

Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Praktik Tenaga Teknis Kefarmasian
(SIPTTK), sesuai ketentuan Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 889/Menkes/Per/V/2011 tanggal 3 Mei 2011,
dengan data-data sebagai berikut :

Nama lengkap : Nathiratun Ni’mah

Tempat, tgl lahir : Jakarta, 27 November 1996

Jenis kelamin : Perempuan

Lulusan : S1 Farmasi

Alamat rumah : KP.cakung RT 01/02 NO. 17 Kel.Jatikramat Kec. Jatiasih,Kota Bekasi 17421

………………………………………………………………………………………
Alamat kantor : Jl. Veteran No.34, RT.002/RW.004, Marga Jaya, Kec. Bekasi Sel., Kota Bks, Jawa
Barat 17141

………………………………………………………………………
No. HP/ Telp. : 085703771871

e-mail : nathiratunn@gmail.com

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Surat permohonan rekomendasi
2. Fotokopi KTP pemohon
3. Fotokopi ijazah kefarmasian yang telah dilegalisir basah
4. Fotokopi Surat Tanda Registrasi Tenaga Teknis Kefarmasian (STR TTK) yang telah dilegalisir
5. Fotokopi Surat Sumpah atau Pernyataan Sumpah Tenaga Teknis Kefarmasian
6. Surat Keterangan berbadan sehat dan tidak buta warna dari dokter yang memiliki SIP/ Puskesmas
7. Surat Keterangan dari sarana kefarmasian bahwa ybs memiliki kompetensi dibidang kefarmasian dimana ybs
bekerja (ditanda tangani Apoteker & distempel apotek)
8. Sertifikat kompetensi dibidang kefarmasian bagi lulusan SMK Farmasi yang dilegalisir basah
9. Surat Pernyataan mematuhi dan melaksanakan etika kefarmasian (meterai 6.000,-)
10. Pasfoto berwarna terbaru : 3x4 cm 1 (satu) lembar

Demikian, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Pemohon,

Nathiratun Ni’mah
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama lengkap : Nathiratun Ni’mah

Tempat, tgl : Jakarta,27 November 1996

lahir
Alamat rumah : Kp.Cakung Rt 01/02 NO. 17 Jatikramat Indah kel.Jatikramat kec.Jatiasih, kota
Bekasi

……………………………………………………………………………
……………………….
Jenis kelamin : Perempuan

Lulusan : S1 Farmasi

Alamat kantor : Jl. Veteran No.34, RT.002/RW.004, Marga Jaya, Kec. Bekasi Sel., Kota Bks,
Jawa Barat 17141

……………………………………………………………………………
…………………………………….
No. HP/ Telp. : 085703771871

e-mail : nathiratunn@gmail.com

Dengan ini menyatakan bahwa saya akan mematuhi dan melaksanakan ketentuan etika profesi
kefarmasian, apabila dikemudian hari ternyata saya melanggar Surat Pernyataan ini saya bersedia
dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya

Bekasi,

Yang menyatakan,

Meterai 6000,-

Nathiratun Ni’mah
 Kertas Kop
Sarana Tempat Bekerja
(Puskesmas/ Klinik/ PBF/ Apotek/ IFRS/ Toko Obat)

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan :

Nama : Nathiratun Ni’mah

Tempat/tgl lahir: Jakarta, 27 November 1996

Alamat : Kp.Cakung Rt 01/02 NO. 17 Jatikramat Indah kel.Jatikramat kec.Jatiasih, kota Bekasi
Jabatan : Tenaga Teknis Kefarmasian (Asisten Apoteker)

Adalah benar yang bersangkutan sebagai karyawan/ karyawati pada :

Nama apotek : APOTEK K24 VETERAN

Alamat : Jl. Veteran No.34, RT.002/RW.004, Marga Jaya, Kec. Bekasi Sel., Kota Bks, Jawa Barat 17141

Sejak 22 Februari 2022 sampai dengan saat ini.

Yang bersangkutan dipandang cukup memiliki kemampuan/kompetensi dibidang kefarmasian.

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk pembuatan Surat Ijin Kerja Tenaga Teknis Kefarmasian
(SIKTTK).

Bekasi, 29 Maret 2022

Yang menerangkan
Apoteker Pengelola Apotek

Apt.Annisa Mauliawati,S.Farm