PEMERINTAH KOTA BEKASI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JATI RANGGON
Jl. Jati Ranggon I Kel.Jati Ranggon Kec.Jati Sampurna Bekasi

SURAT PERINTAH
Nomor : 800/1026/KIMIA./PKM.Jrg/2023

Nama : Kartini Ekowati A.Md. Keb, SKM, SST, M.M.

Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran Kegiatan Operasional Pelayanan
Puskesmas (UPTD Puskesmas Jatiranggon)

MEMERINTAHKAN
Kepada :

1. Nama : Wiwi Karwi .W S.Kep

NIP : 19710726 199703 2 006
Jabatan : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan pada Puskesmas Jatiranggon
Kota Bekasi

2. Nama : Puji Astuti, Amd.Kep

NIK : 19660805 19703 2 008
Jabatan : Pelaksana pada Puskesmas Jatiranggon Kota Bekasi

Untuk :

Melaksanakan Survei Harga pada kegiatan Operasional Pelayanan Puskesmas

(UPTD Puskesmas Jatiranggon) pada tanggal 04 s.d. 05 Mei 2023.

Dikeluarkan Di Bekasi
pada tanggal 05 Mei 2023

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

Bertindak Sebagai
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

Kartini Ekowati A.Md. Keb, SKM, SST, M.M.

NIP. 19710526 199202 2 001
 PEMERINTAH KOTA BEKASI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JATI RANGGON
Jl. Jati Ranggon I Kel.Jati Ranggon Kec.Jati Sampurna Bekasi

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Kartini Ekowati A.Md. Keb, SKM, SST, M.M

NIP : 19710526 199202 2 001

Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran

Dalam rangka Pelaksanaan Pekerjaan Belanja Bahan – Bahan Kimia PKM Jatiranggon untuk
Kegiatan Operasional Pelayanan Puskesmas (UPTD Puskesmas Jatiranggon) pada
Puskesmas Jatiranggon Kota Bekasi dengan ini menyatakan bahwa:

1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);

2. akan melaporkan kepada Inspektorat Kota Bekasi dan/atau LKPP apabila mengetahui ada
indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini;
3. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
4. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia
menerima sanksi administratif, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara
pidana.

Bekasi, 05 Mei 2023

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

Bertindak Sebagai
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

Kartini Ekowati A.Md. Keb, SKM, SST, M.M

NIP. 19710526 199202 2 001
 PEMERINTAH KOTA BEKASI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JATI RANGGON
Jl. Jati Ranggon I Kel.Jati Ranggon Kec.Jati Sampurna Bekasi

BERITA ACARA HASIL SURVEY

Nomor : 800/1027/KIMIA./PKM.Jrg/2023

Pada hari ini Jumat tanggal 05 Mei Tahun Dua ribu dua puluh tiga,
bertempat di Kota Bekasi diadakan survey dari mulai tanggal 04 s.d. 05 Mei 2023
Untuk Pekerjaan Belanja Bahan – Bahan Kimia PKM Jatiranggon pada Kegiatan
Operasional Pelayanan Puskesmas (UPTD Puskesmas Jatiranggon) Puskesmas
Jatiranggon Kota Bekasi Tahun Anggaran 2023.

Adapun hasil survey dimaksud akan digunakan sebagai dasar untuk

menyusun Harga Perhitungan Sendiri (HPS).
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Petugas Survey KUASA PENGGUNA ANGGARAN

Bertindak Sebagai
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

1. Wiwi Karwi .W S.Kep Kartini Ekowati A.Md. Keb, SKM, SST, M.M
NIP. 19710726 199703 2 006 NIP . 19710526 199202 2 001

2. Puji Astuti, Amd.Kep

NIP. 19660805 19703 2 008
 PEMERINTAH KOTA BEKASI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JATI RANGGON
Jl. Jati Ranggon I Kel.Jati Ranggon Kec.Jati Sampurna Bekasi

BERITA ACARA PEMBUATAN DAN PENYUSUNAN

HARGA PERHITUNGAN SENDIRI / HPS
Nomor : 800/1028/KIMIA./PKM.Jrg/2023

Pada hari ini Kamis Tanggal Sebelas Bulan Mei Tahun Dua ribu dua
puluh tiga, bertempat di UPTD Puskesmas Jatiranggon Kota Bekasi Jl. Jati
Ranggon I Kel.Jati Ranggon Kec.Jati Sampurna Bekasi telah disusun Harga
Perhitungan Sendiri / HPS untuk Pekerjaan Belanja Bahan – Bahan Kimia PKM
Jatiranggon pada Kegiatan Operasional Pelayanan Puskesmas (UPTD
Puskesmas Jatiranggon) pada Puskesmas Jatiranggon Kota Bekasi Tahun
Anggaran 2023 Rp. 15.338.000 (Lima Belas Juta Tiga Ratus Tiga Puluh Delapan
Ribu Rupiah), dengan rincian sebagaimana lampiran Berita Acara ini.

Pembuatan Harga Perhitungan Sendiri ini merupakan acuan kerja untuk

digunakan sebagai dasar proses Pengadaan untuk Pekerjaan Belanja Bahan –
Bahan Kimia PKM Jatiranggon pada Kegiatan Operasional Pelayanan Puskesmas
(UPTD Puskesmas Jatiranggon) pada Puskesmas Jatiranggon Kota Bekasi Tahun
Anggaran 2023 sesuai dengan Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2021 tentang
Perubahan Peraturan Presiden Nomor 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan
Barang/Jasa Pemerintah .

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

Bertindak Sebagai
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

Kartini Ekowati A.Md. Keb, SKM, SST, M.M

NIP . 19710526 199202 2 001
 DAFTAR HARGA PERKIRAAN SENDIRI

NO URAIAN VOLUME SATUAN HARGA JUMLAH

Belanja Bahan – Bahan
Kimia
1 Aqua DM 5 Botol 55.800,00 279.000

2 CD80 Detergent 1Liter 1 botol 1.622.000,00 1.622.000

3 Clinchem Multi Control Level 1 1 kit 1.672.000,00 1.672.000

(N)
4 Multi Control Sera Normal 5 ml 1 Botol 1.364.500,00 1.364.500

5 Multi Sera Calibrator 1 Botol 1.364.500,00 1.364.500

6 Reagensia AST/SGOT(4 x 35 ml 1 kit 1.501.500,00 1.501.500

+ 2 x 18 ml)
7 Reagensia Cholesterol Total ( 4 1 kit 1.423.000,00 1.423.000
x 40 ml )
8 Reagensia Creatinin ( 4x 25 ml + 1 kit 1.672.000,00 1.672.000
1 x 25 ml )
9 Reagensia Golongan Darah 1 kit 672.000,00 672.000
(Fotres 1 set iai 4 botol )
10 Reagensia Triglyceride (4 x 40 1 kit 2.546.500,00 2.546.500
ml )
11 Reagensia Widal ( Fotress 1 set 1 kit 1.221.000,00 1.221.000
isi 8 botol )
JUMLAH 15.338.000

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

Bertindak Sebagai
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

Kartini Ekowati A.Md. Keb, SKM, SST, M.M

NIP . 19710526 199202 2 001
 PEMERINTAH KOTA BEKASI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JATI RANGGON
Jl. Jati Ranggon I Kel.Jati Ranggon Kec.Jati Sampurna Bekasi

Bekasi, 05 Mei 2023

Kepada
Nomor : 800/1029/KIMIA./PKM.Jrg/2023 Yth. Sdr. Pejabat Pengadaan
Sifat : Biasa Barang/Jasa Kegiatan
Lampiran : 1 (satu ) Berkas Operasional Pelayanan
Perihal : permohonan pelaksanaan pengadaan Puskesmas (UPTD Puskesmas
melalui E-Pengadaan langsung Jatiranggon)
di -
Bekasi

Berkenaan dengan pelaksanaan Pekerjaan Belanja Bahan – Bahan

Kimia PKM Jatiranggon Kegiatan Operasional Pelayanan Puskesmas (UPTD
Puskesmas Jatiranggon) pada Puskesmas Jatiranggon Kota Bekasi Tahun
Anggaran 2023, bersama ini kami sampaikan data permohonan pelaksanaan
pengadaan sejumlah 1 Paket, sebagai berikut:
1. Nama Sub : Operasional Pelayanan Puskesmas (UPTD
Kegiatan Puskesmas Jatiranggon)
2. Paket Pekerjaan : Belanja Bahan – Bahan Kimia PKM Jatiranggon
3. Pagu Paket : Rp. 15.412.000,00
4. Pagu HPS : Rp. 15.338.000,00
5. Kode Rekening : 5.1.02.01.01.0002
6. Email PPK/PKM : keuanganpkmjatiranggon@gmail.com
7. No. HP PPK : 085692704141
8. NPWP PKM : 43.845.487.8-447. 000
9. Pejabat : Budiono Wibowo, A.Md
Pengadaan
10. Kode Sirup : 43559760
Demikian untuk dapat diproses sesuai dengan ketentuan-ketentuan yang berlaku.
KUASA PENGGUNA ANGGARAN
Bertindak Sebagai
PEJABAT PEMBUAT KOMITMENss

Kartini Ekowati A.Md. Keb, SKM, SST, M.M

NIP . 19710526 199202 2 001