Bap, Bast Kapitasi BLN Agustus

PEMERINTAH KABUPATEN ENDE
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KOTARATU
Jl. Kesehatan No.02 hotline: (0381)2500096
Nota Pesanan
Nomor : 243/01.KPT/NP-KKL/PKM.KR/VIII/2022
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Fatimah Arubusman
NIP : 19650904 2000032 003
Pangkat/ Gol : Pembina / IVa
Jabatan : Kepala Puskesmas Kota Ratu
Alamat : Kelurahan Kota Raja. Kec.Ende Utara
Selanjutnya disebut “PIHAK PERTAMA” (Pemesan Barang)
Dengan ini memerintahkan kepada :

Nama : Toko Aye solution
Jabatan : Penyedia Bahan Kantor Lainnya
Alamat : Jl. Cendana
Selanjutnya disebut “PIHAK KEDUA” (Penyedia Bahan Kantor Lainnya )
Untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan–ketentuan sebagai berikut :
1. Rincian Barang :
No Nama Barang Jumlah Ket
1 Spanduk Jenis-Jenis Pelayanan Puskesmas Kotaratu 2 Lbr
2 spanduk Struktur KotaratuUk. 100 x 500 cm 1 Lbr
3 Spanduk Puskesmas KotaratuUk. 100 x 100 cm 1 Lbr
2. Tanggal Barang diterima : 25 Agustus 2022
3. Alamat Pengiriman Barang : Puskesmas Kota Ratu
Demikian nota pesanan ini dibuat untuk diketahui dan dilaksanakan.
Ende, 23 Agustus 2022

Kepala Puskesmas Kota Ratu
dr. Fatimah Arubusman

NIP. 19650904 200003 2 004
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KOTARATU
BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG/JASA
Nomor : 244 /01.KPT/BAPB-KKL/PKM.KR/VIII/2022
Pada hari ini Kamis Tanggal Dua Puluh Lima Bulan Agustus Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, bertempat
di Puskesmas Kota Ratu berdasarkan Keputusan Bupati Ende Nomor 441/KEP/HK/2021 tanggal 21
November 2022, yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Mas’ah Achmad
NIP : 19871201 201101 2 022 Masing-masing karena jabatannya,

dengan ini menyatakan dengan
Jabatan : Pengurus Barang Pembantu sebenarnya telah melaksanakan
pemeriksaan terhadap penyerahan
barang/jasa yang dipesan dari :
Nama Perusahaan/Toko : Toko Aye Solution

Alamat Perusahaan/Toko : Jln. Cendana
Sebagai realisasi Surat Pesanan/SPP/Kontrak Nomor 243 /01.KPT/NP-KKL/PKM.KR/VIII/2022

Tanggal 23 Agustus 2022 dengan jumlah/jenis barang :
Harga
No Nama Barang Banyaknya Satuan Jumlah Harga Ket
Satuan
Spanduk Jenis-jenis Pelayanan Puskesmas
Kotaratu
1 2 Lbr 185,000 370,000 Sesuai
Spanduk Struktur Uk. 100 x 500 cm Kotaratu

2 1 Lbr 50,000 50,000 Sesuai
3 Spanduk Puskesmas Kotaratu Uk.100 x 100 cm 1 Lbr

50,000 50,000 Sesuai
Jumlah 470,000
Hasil pemeriksaan dinyatakan : “BAIK”
Yang selanjutnya akan diserahkan oleh penyedia barang/jasa pada Penyimpan Barang dan/ atau Pengurus
Barang
Demikian Berita Acara Pemeriksaan Barang ini dibuat dalam rangkap 3 (tiga ) untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Penyedia Barang/Jasa Pengurus Barang Pembantu
Puskesmas Kota Ratu
Toko Aye Solution Mas’ah Achmad

NIP. 19870112 201101 2 022

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KOTA RATU
BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 245 /01.KPT/BAST-KKL/PKM.KR/VIII/2022
Pada hari ini Kamis Tanggal Dua Puluh Lima Bulan Agustus Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, yang
bertanda tangan di bawah ini :

NIP : 19870112 201101 2 022
Jabatan : Pengurus Barang Pembantu
Menerima barang yang diserahkan oleh Penyedia Barang / Jasa sesuai dengan Berita Acara Pemeriksaan
Barang.
Daftar barang yang diterima sebagai berikut :
Harga
No Nama Barang Banyaknya Satuan Jumlah Harga Ket
Satuan
Spanduk Jenis-jenis Pelayanan Puskesmas
Kotaratu
1 2 Lbr 185,000 370,000 Sesuai
Spanduk Struktur Uk. 100 x 500 cm Kotaratu

2 1 Lbr 50,000 50,000 Sesuai
3 Spanduk Puskesmas Kotaratu Uk.100 x 100 cm 1 Lbr

50,000 50,000 Sesuai
Jumlah 470,000
Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat dalam rangkap 3 ( tiga ) untuk dipergunakan

Puskesmas Kota ratu
Toko Aye Solution Mas’ah Achmad

NIP. 19870112 201101 2 022

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KOTA RATU
SURAT PENYERAHAN BARANG

Nomor : 246 /01.KPT/SP-KKL/PKM.KR/VIII/2022
Pada hari ini Tanggal Dua Puluh Enam Bulan Agustus Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, bertempat di
Puskesmas Kotaratu yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Mas’ah Achmad Jabatan : Pengurus Barang Pembantu

NIP. 19870112 201101 2 022
Telah menyerahkan barang berupa Bahan Kegiatan Kantor Lainnya kepada :

1. Trisila Ngala Jabatan : Staf Tata Usaha
NIP. ……………………….
Dengan rincian sebagai berikut
No Nama Barang Harga Jumlah Harga

Banyaknya Satuan
Satuan Ket
1 Spanduk Jenis-jenis Pelayanan Puskesmas
2 Lbr 185,000 370,000 Sesuai
Kotaratu uk 60 x 160 cm
2 Spanduk Struktur Kotaratu Uk 100 x 500 cm 1 Lbr 50,000 50,000 Sesuai
3 Spanduk Puskesmas Kotaratu uk 100 x 100 cm 1 Lbr 50,000 50,000 Sesuai
Jumlah 470,000
Demikian Surat Penyerahan ini dibuat dalam rangkap 3 ( tiga ) untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Yang menerima, Pengurus Barang Pembantu,
Trisila Ngala Mas’ah Achmad

NIP………………….. NIP. 19870112 201101 2 022

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KOTA RATU
Nota Pesanan
Nomor : 235 /01.KPT/NP-ART/PKM.KR/VIII/2022

NIP : 19650904 2000032 003
Alamat : Kelurahan Kotaraja. Kec.Ende Utara

Nama : Toko Bagus Gordyn
Jabatan : Penyedia Alat Rumah Tangga Lainnya
Alamat : Jl. Kelimutu
Selanjutnya disebut “PIHAK KEDUA” (Penyedia Alat Rumah Tangga Lainnya )
1. Rincian Barang
1 Kain Gorden Anti Darah Ukuran 2.20 5L@11m M
2 Kain Gorden Biasa Ukuran 2.50 4L@10m M
3. Rell Bulat Uril Gold Ukuran :
1.60 2x M
2.20 1x M
3.50 1x M
2.00 1x M
4. Kepala Rell Bulat Uril Gold Ukuran : 1 Buah


NIP. 19650904 200003 2 004

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KOTA RATU
Nomor : 236 /01.KPT/BAPB-ART/PKM.KR/VIII/2022
Pada hari ini Jumad Tanggal Lima Bulan Agustus Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, bertempat di
Puskesmas Kota Ratu berdasarkan Keputusan Bupati Ende Nomor 441/KEP/HK/2021 tanggal 21
NIP : 19871201 201101 2 022
Masing-masing karena jabatannya, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya telah melaksanakan
pemeriksaan terhadap penyerahan barang/jasa yang dipesan dari :
Nama Perusahaan/Toko : Toko Bagus Gordyn

Alamat Perusahaan/Toko : Jl. Kelimutu
Sebagai realisasi Surat Pesanan/SPP/Kontrak Nomor 235 /01.KPT/NP-ART/PKM.KR/VIII/2022 Tanggal

03 Agustus 2022 dengan jumlah/jenis barang :
No Nama Barang Banyaknya Satuan Harga Satuan Jumlah Harga Ket

1 Kain Gorden Anti Darah Ukuran 2.20 5L@11m M 140,000 1,540,000 Sesuai
2 Kain Gorden Biasa Ukuran 2.50 4L@10m M 125,000 1,250,000 Sesuai
3 Rell Bulat Uril Gold Ukuran :
1.60 2x M 90,000 180,000 Sesuai
2.20 1x M 90,000 90,000 Sesuai
3.50 1x M 90,000 90,000 Sesuai
1 2.00 1x M 90,000 90,000 Sesuai
2 Kepala Rell Bulat Uril Gold Ukuran : 1 Buah 10,000 10,000 Sesuai
Jumlah 3,250,000
Barang.

Puskesmas Kota Ratu
Toko Bagus Gordyn Mas’ah Achmad
NIP. 19870112 201101 2 022

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KOTA RATU

Nomor : 237 /01.KPT/BAST-ART/PKM.KR/VIII/2022
Pada hari ini Jumad Tanggal Lima Bulan Agustus Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, yang bertanda tangan
di bawah ini :

NIP : 19870112 201101 2 022
Menerima barang yang diserahkan oleh Penyedia Barang / Jasa sesuai dengan Berita Acara Pemeriksaan
Barang.

Puskesmas Kota Ratu
Toko Bagus Gordyn Mas’ah Achmad

NIP. 19870112 201101 2 022
1.60 2x M 90,000 180,000 Sesuai
2.20 1x M 90,000 90,000 Sesuai
3.50 1x M 90,000 90,000 Sesuai
1 2.00 1x M 90,000 90,000 Sesuai
Jumlah 3,250,000

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KOTA RATU

Nomor : 238 /01.KPT/SP-KKL/PKM.KR/VIII/2022
Pada hari ini Tanggal 06 Bulan Agustus Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, bertempat di Puskesmas
Kotaratu yang bertanda tangan di bawah ini :

NIP. 19870112 201101 2 022
Telah menyerahkan barang berupa Alat Rumah Tangga kepada :
1. Mathelda Yasinta Niba Jabatan : Bidan Koordinator

NIP. 19731220 200212 2 007

1.60 2x M 90,000 180,000 Sesuai
2.20 1x M 90,000 90,000 Sesuai
3.50 1x M 90,000 90,000 Sesuai
2.00 1x M 90,000 90,000 Sesuai
Jumlah 3,250,000
mestinya.
Mathelda Yasinta Niba Mas’ah Achmad

NIP. 19731220 200212 2 007 NIP. 19870112 201101 2 022

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KOTA RATU
Nota Pesanan
Nomor : 239 /01.KPT/NP-BBM/PKM.KR/VIII/2022
NIP : 19650904 2000032 003
Alamat : Kelurahan Kotaraja. Kec.Ende Utara

Nama : SPBU NDAO
Jabatan : Penyedia Bahan Bakar Minyak
Alamat : Jl. Iman Bonjol
Selanjutnya disebut “PIHAK KEDUA” (Bahan Bakar Minyak)

1. Rincian Barang
2.

1 BBM Pertamina Dex 418,908 Liter



NIP. 19650904 200003 2 004

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KOTARATU

Nomor : 240 /01.KPT/BAPB-BBM/PKM.KR/VIII/2022
Pada hari ini Rabu Tanggal Dua Puluh Empat Bulan Agustus Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, bertempat
di Puskesmas Kotaratu berdasarkan Keputusan Bupati Ende Nomor 441/KEP/HK/2021 tanggal 21

NIP : 19870112 201101 2 022
Masing-masing karena jabatannya, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya telah melaksanakan
pemeriksaan terhadap penyerahan barang/jasa yang dipesan dari :
Nama Perusahaan/Toko : SPBU NDAO

Alamat Perusahaan/Toko : Jl. Imam Bonjol
Sebagai realisasi Surat Pesanan/SPP/Kontrak Nomor : 239/01.KPT/NP-BBM/PKM.KR/VIII/2022

Tanggal 22 Agustus2022 dengan jumlah/jenis barang :

1 BBM Pertamina Dex 418,908 Liter 18,900 791,738 Sesuai
TOTAL Rp 791,738
Barang

Puskesmas Kota Ratu
SPBU NDAO Mas’ah Achmad

NIP. 19870112 201101 2 022

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KOTA RATU

Nomor : 241 /01.KPT/BAST-BBM/PKM.KR/VIII/2022
Pada hari ini Rabu Tanggal Dua Puluh Empat Bulan Agustus Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, yang
bertanda tangan di bawah ini :
NIP : 19870112 201101 2 022
Menerima bahan bakar minyak yang diserahkan oleh Penyedia Bahan Bakar Minyak sesuai dengan Berita
Acara Pemeriksaan Barang.

TOTAL Rp 791,738

Puskesmas Kota Ratu
SPBU NDAO Mas’ah Achmad

NIP. 19870112 201101 2 022

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KOTA RATU

Nomor : 242 /01.KPT/SP-BBM/PKM.KR/ VIII/2022
Pada hari Kamis ini Tanggal Dua Puluh Lima Bulan Agustus Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, bertempat
di Puskesmas Kotaratu yang bertanda tangan di bawah ini :

NIP. 19870112 201101 2 022
Telah menyerahkan barang berupa Bahan Bakar Minyak kepada :
1. Rafael Dapau Djeen Jabatan : Penanggung Jawab Sopir

NIP. 19750413 200801 1 015 Ambulance

TOTAL Rp 791,738
mestinya.
Rafael Dapau Djeen Mas’ah Achmad

NIP. 19750413 200801 1 015 NIP. 19870112 201101 2 022

Bap, Bast Kapitasi BLN Agustus

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Bap, Bast Kapitasi BLN Agustus

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN ENDE

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Selanjutnya disebut “PIHAK PERTAMA” (Pemesan Barang)

Dengan ini memerintahkan kepada :

Untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan–ketentuan sebagai berikut :

Ende, 23 Agustus 2022

dr. Fatimah Arubusman

BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG/JASA

Nomor : 244 /01.KPT/BAPB-KKL/PKM.KR/VIII/2022

Nama : Mas’ah Achmad

NIP : 19871201 201101 2 022 Masing-masing karena jabatannya,

Nama Perusahaan/Toko : Toko Aye Solution

Sebagai realisasi Surat Pesanan/SPP/Kontrak Nomor 243 /01.KPT/NP-KKL/PKM.KR/VIII/2022

Spanduk Struktur Uk. 100 x 500 cm Kotaratu

3 Spanduk Puskesmas Kotaratu Uk.100 x 100 cm 1 Lbr

Hasil pemeriksaan dinyatakan : “BAIK”

Toko Aye Solution Mas’ah Achmad

PEMERINTAH KABUPATEN ENDE

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nama : Mas’ah Achmad

Daftar barang yang diterima sebagai berikut :

Spanduk Struktur Uk. 100 x 500 cm Kotaratu

3 Spanduk Puskesmas Kotaratu Uk.100 x 100 cm 1 Lbr

Penyedia Barang/Jasa Pengurus Barang Pembantu

Toko Aye Solution Mas’ah Achmad

PEMERINTAH KABUPATEN ENDE

SURAT PENYERAHAN BARANG

1. Mas’ah Achmad Jabatan : Pengurus Barang Pembantu

Telah menyerahkan barang berupa Bahan Kegiatan Kantor Lainnya kepada :

No Nama Barang Harga Jumlah Harga

Yang menerima, Pengurus Barang Pembantu,

Trisila Ngala Mas’ah Achmad

PEMERINTAH KABUPATEN ENDE

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Selanjutnya disebut “PIHAK PERTAMA” (Pemesan Barang)

2. Tanggal Barang diterima : 05 Agustus 2022

dr. Fatimah Arubusman

PEMERINTAH KABUPATEN ENDE

Nama : Mas’ah Achmad

NIP : 19871201 201101 2 022

Jabatan : Pengurus Barang Pembantu

Nama Perusahaan/Toko : Toko Bagus Gordyn

Sebagai realisasi Surat Pesanan/SPP/Kontrak Nomor 235 /01.KPT/NP-ART/PKM.KR/VIII/2022 Tanggal

No Nama Barang Banyaknya Satuan Harga Satuan Jumlah Harga Ket

Hasil pemeriksaan dinyatakan : “BAIK”

Penyedia Barang/Jasa Pengurus Barang Pembantu

PEMERINTAH KABUPATEN ENDE

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nama : Mas’ah Achmad

Daftar barang yang diterima sebagai berikut :

Penyedia Barang/Jasa Pengurus Barang Pembantu

Toko Bagus Gordyn Mas’ah Achmad

PEMERINTAH KABUPATEN ENDE

SURAT PENYERAHAN BARANG

1. Mas’ah Achmad Jabatan : Pengurus Barang Pembantu

Telah menyerahkan barang berupa Alat Rumah Tangga kepada :

1. Mathelda Yasinta Niba Jabatan : Bidan Koordinator

Dengan rincian sebagai berikut

No Nama Barang Banyaknya Satuan Harga Satuan Jumlah Harga Ket

Yang menerima, Pengurus Barang Pembantu,

Mathelda Yasinta Niba Mas’ah Achmad

PEMERINTAH KABUPATEN ENDE

Selanjutnya disebut “PIHAK PERTAMA” (Pemesan Barang)