PEMERINTAH KOTA MEDAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KOTA MATSUM
Jalan Amaliun No. 75 - Medan
Telp. (061) 7351863, email : puskkotamatsum@gmail.com

Nomor : 001/ SP.KM /JKN_PL/IX/2022 Medan, 15 September 2022

Lampiran : 1 (satu) berkas

Kepada Yth.
Sdr. PEJABAT PENGADAAN BARANG DAN JASA
UPT PUSKESMAS KOTA MATSUM
TAHUN ANGGARAN 2022
Di –
Medan

Perihal : Proses Pengadaan Barang dan Jasa

Sehubungan akan dilaksanakannya pekerjaan Pengadaan Barang / Jasa :

Nama Paket Pekerjaan : Belanja Bahan Obat-Obatan dan perbekalan Kesehatan Pada Sub
Kegiatan Operasional Pelayanan Puskesmas Dana Bulan Maret
2022 Untuk UPT Puskesmas Kota Matsum

Nilai total Pagu : Rp 23.050.000,-

(Dua Puluh Tiga Juta Lima Puluh Ribu Rupiah)

Sumber Pendanaan : Dana Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) Tahun Anggaran 2022

Cara Pembayaran : Sekaligus

Jenis Pengadaan/Mode : Barang / Pengadaan Langsung

Dengan ini disampaikan kepada saudara agar memproses kegiatan tersebut diatas sesuai dengan
peraturan yang berlaku dan terkoordinasi, dokumen pendukung terlampir :
1. Rencana Speksifikasi
2. Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA)
3. Plant Of Action ( POA)
4. SIRUP

Demikian di sampaikan untuk di tindaklanjuti.

KUASA PENGGUNA ANGGARAN (KPA)/

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPK)
UPT PUSKESMAS KOTA MATSUM
DINAS KESEHATAN KOTA MEDAN
Tahun Anggaran 2022

dr. Andy Syahputra Nasution

Pembina
NIP. 19840630201001 1 017
 SPESIFIKASI TEKNIS
BELANJA BAHAN OBAT-OBATAN DAN PERBEKALAN KESEHATAN PADA SUB
KEGIATAN OPERASIONAL PELAYANAN PUSKESMAS DANA BULAN MARET 2022
PADA UPT PUSKESMAS KOTA MATSUM

No Nama Barang Kuantitas Satuan Ukuran Pagu (Rp.)

1 Molavir Cream 30 tube

2 Ambroxol Syr 15mg 30 Botol 60 ml
3 Broxal Syrup 30mg 30 Botol 60 ml
4 Mucos Drop 5 Botol 20ml
5 Alpara Kaplet 1.000 Kaplet
6 Molexflu Syrup 30 Btl 60ml
7 Molexflu PE 500 Kaplet
8 Bedak Salycil 2% 50 Kotak 60 gr
9 Lexavon Syrup 40 Btl 60ml
10 Cefadroxil Dry Syrup 10 Botol
11 Estalex Tablet 100 Tab
12 Neo Kaominal Syrup 10 botol
13 Allergen 1.000 Tab
14 Dobrizol 100 Kapsul
23.050.000
15 Beneuron 300 Tab
16 Nutrivita Syrup 65 Btl 60 ml
17 Betadine Kumur 5 Btl 190ml
18 OBH Molex Ayus 50 Btl 100ml
OBH Tropica Plus
19 20 Btl 100ml
Menthol
20 Betamol 500mg 2.000 tab
21 Pehacain 30 Ampul
22 Bromedcyl 8 mg 900 Tablet
23 Novabiotic 500 Kapsul
24 Ethil Chlorida 2 Botol
25 Baby Cough sirup 50 Botol
26 Etadryl Ekspektoran 31 Botol
27 Cetirizine 10 2000 Tablet
Total 23.050.000
TERBILANG : Dua Puluh Tiga Juta Lima Puluh Ribu Rupiah

Medan, 15 September 2022

KUASA PENGGUNA ANGGARAN (KPA)/
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPK)
UPT PUSKESMAS KOTA MATSUM
DINAS KESEHATAN KOTA MEDAN
Tahun Anggaran 2022

dr. Andy Syahputra Nasution

Pembina
NIP. 19840630201001 1 017
 PEMERINTAH KOTA MEDAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KOTA MATSUM
Jalan Amaliun No. 75 - Medan
Telp. (061) 7351863, email : puskkotamatsum@gmail.com

SURAT PESANAN
(PERMINTAAN PEMBELIAN)
Nomor : 002/ SP.KM /JKN_PL/IX/2022
Paket Pekerjaan:
Belanja Bahan Obat-Obatan dan perbekalan Kesehatan Pada Sub Kegiatan Operasional
Pelayanan Puskesmas Kota Matsum Dana Bulan Maret Tahun 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Katarina Susi Kartika Simaremare, SKM

Alamat : Jl.Amaliun No.75, Kel. Kota Matsum IV-Medan

Dalam hal ini mewakili Pengguna Barang/jasa pada Satker Dinas Kesehatan Kota Medan
(Puskesmas Kota Matsum) selanjutnya disebut sebagai Pemesan;

PT. SIYFA BERSAUDARA

Komp. Pondok Surya Blok III Lingk. VI No. 95 Kel. Helvetia Timur Kec. Medan Helvetia
yang dalam hal ini diwakili oleh:- Ratna Suhaila
selanjutnya disebut sebagai Penyedia;
untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut:
1. Rincian Barang:

No Nama Barang Kuantitas Satuan Ukuran Pagu (Rp.)

1 Molavir Cream 30 tube

2 Ambroxol Syr 15mg 30 Botol 60 ml
3 Broxal Syrup 30mg 30 Botol 60 ml
4 Mucos Drop 5 Botol 20ml
5 Alpara Kaplet 1.000 Kaplet
6 Molexflu Syrup 30 Btl 60ml
7 Molexflu PE 500 Kaplet
8 Bedak Salycil 2% 50 Kotak 60 gr
9 Lexavon Syrup 40 Btl 60ml
10 Cefadroxil Dry Syrup 10 Botol
11 Estalex Tablet 100 Tab
12 Neo Kaominal Syrup 10 botol
13 Allergen 1.000 Tab
14 Dobrizol 100 Kapsul 23.050.000
15 Beneuron 300 Tab
16 Nutrivita Syrup 65 Btl 60 ml
17 Betadine Kumur 5 Btl 190ml
18 OBH Molex Ayus 50 Btl 100ml
19 OBH Tropica Plus Menthol 20 Btl 100ml
20 Betamol 500mg 2.000 tab
21 Pehacain 30 Ampul
22 Bromedcyl 8 mg 900 Tablet
23 Novabiotic 500 Kapsul
24 Ethil Chlorida 2 Botol
25 Baby Cough sirup 50 Botol
26 Etadryl Ekspektoran 31 Botol
27 Cetirizine 10 2000 Tablet
Total 23.050.000
TERBILANG : Dua Puluh Tiga Juta Lima Puluh Ribu Rupiah
2. Syarat-syarat pekerjaan: sesuai dengan Peraturan Presiden No. 12 Tahun 2021 tentang
Perubahan Atas Peraturan Presiden No. 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan Barang/Jasa
Pemerintah;
3. Waktu penyelesaian : selama 14 (Empat belas) hari kalender dan pekerjaan harus sudah
selesai pada tanggal 29 September 2022
4. Alamat pengiriman barang : Puskesmas Kota Matsum / Jl.Amaliun No.75, Kel. Kota
Matsum IV-Medan
5. Denda:Jika pekerjaan tidak dapat diselesaikan dalam jangka waktu pelaksanaan pekerjaan
karena kesalahan atau kelalaian Penyedia maka Penyedia berkewajiban untuk membayar denda
sebesar 1/1000 (satu permil) dari nilai yang tercantum dalam Surat Pesanan (tidak termasuk
PPN) untuk setiap hari keterlambatan.

Medan, 15 September 2022

PEJABAT PENGADAAN
PUSKESMAS KOTA MATSUM
DINAS KESEHATANKOTA MEDAN
Tahun Anggaran 2022

Katarina Susi Kartika Simaremare, SKM

Penata
NIP. 19780126 201101 2 004