PEMERINTAHAN KOTA MEDAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RENGAS PULAU
JALAN MARELAN V NO.101 MEDAN
Email : rengaspulaupkm@gmail.com

Nomor : 027/ 2253 /PKMRP/VIII/2022 Medan, 03 Agustus 2022

Lampiran : 1 (satu) berkas

Kepada Yth.
Sdr. PEJABAT PENGADAAN BARANG DAN JASA
UPT PUSKESMAS RENGAS PULAU
TAHUN ANGGARAN 2022
Di –
Medan

Perihal : Proses Pengadaan Barang dan Jasa

Sehubungan akan dilaksanakannya pekerjaan Pengadaan Barang / Jasa :

Nama Paket Pekerjaan : Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-Perabot Kantor

(Bahan Kebersihan) Pada Sub Kegiatan Operasional Pelayanan
Puskesmas Dana Bulan Februari 2022 Untuk UPT Puskesmas
Rengas Pulau
Nilai total Pagu : Rp 1.000.000,-
(Satu Juta Rupiah)

Sumber Pendanaan : Dana Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) Tahun Anggaran 2022

Cara Pembayaran : Sekaligus

Jenis Pengadaan/Mode : Barang / Pengadaan Langsung

Dengan ini disampaikan kepada saudara agar memproses kegiatan tersebut diatas sesuai dengan
peraturan yang berlaku dan terkoordinasi, dokumen pendukung terlampir :
1. Rencana Speksifikasi
2. Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA)
3. Plant Of Action ( POA)
4. SIRUP
Demikian di sampaikan untuk di tindaklanjuti.

KUASA PENGGUNA ANGGARAN (KPA)/

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPK)
UPT PUSKESMAS RENGAS PULAU
DINAS KESEHATAN KOTA MEDAN
Tahun Anggaran 2022

dr. Voidance Bakara

Pembina
NIP. 19791002 200903 2 005
 SPESIFIKASI TEKNIS

Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-Perabot Kantor (Bahan Kebersihan) Pada Sub
Kegiatan Operasional Pelayanan Puskesmas Dana Bulan Februari 2022
pada UPT Puskesmas Rengas Pulau

No Uraian Pekerjaan Spesifikasi Kuantitas Satuan Ukuran Pagu (Rp.)

1 Detergen Anti Noda isi 1,8 kg 2 Bungkus

2 Kapur Barus (Colour Ball) Isi 5 Pcs 5 Bungkus
3 Tissue soft pack 250's 10 Bungkus
1.000.000,-
4 Sabun Cuci Piring Bahan cair 4 Botol
5 Pembersih Porselen Bahan cair, isi 780 ml 6 Bungkus
6 Pembersih Lantai Bahan cair, isi 900 ml 4 Botol
Total 1.000.000,-
TERBILANG : Satu Juta Rupiah

Medan, 03 Agustus 2022

KUASA PENGGUNA ANGGARAN (KPA)/
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPK)
UPT PUSKESMAS RENGAS PULAU
DINAS KESEHATAN KOTA MEDAN
Tahun Anggaran 2022

dr. Voidance Bakara

Pembina
NIP. 19791002 200903 2 005
 PEMERINTAHAN KOTA MEDAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RENGAS PULAU
JALAN MARELAN V NO.101 MEDAN
Email : rengaspulaupkm@gmail.com

SURAT PESANAN
(PERMINTAAN PEMBELIAN)
Nomor : 027/2268/PKMRP/VIII/2022
Paket Pekerjaan:
Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-Perabot Kantor (Bahan Kebersihan) Pada Sub
Kegiatan Operasional Pelayanan Puskesmas Dana Bulan Februari 2022
pada UPT Puskesmas Rengas Pulau
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Mayrosa Bintang, SST
Alamat : UPT Puskesmas Rengas Pulau Jalan Marelan V No. 101 Medan
Dalam hal ini mewakili Pengguna Barang/jasa pada Satker Dinas Kesehatan Kota Medan (UPT
Puskesmas Rengas Pulau) selanjutnya disebut sebagai Pemesan;

CV. PUTRA SUMATERA

Jl. Pelajar No. 34 B, Teladan Timur, Medan 20217
yang dalam hal ini diwakili oleh: Muhammad Taslim
selanjutnya disebut sebagai Penyedia;
untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut:
1. Rincian Barang:

No Uraian Pekerjaan Spesifikasi Kuantitas Satuan Ukuran Pagu (Rp.)

1 Detergen Anti Noda isi 1,8 kg 2 Bungkus

2 Kapur Barus (Colour Ball) Isi 5 Pcs 5 Bungkus
3 Tissue soft pack 250's 10 Bungkus
1.000.000,-
4 Sabun Cuci Piring Bahan cair 4 Botol
5 Pembersih Porselen Bahan cair, isi 780 ml 6 Bungkus
6 Pembersih Lantai Bahan cair, isi 900 ml 4 Botol
Total 1.000.000,-
TERBILANG : Satu Juta Rupiah
2. Syarat-syarat pekerjaan: sesuai dengan Peraturan Presiden No. 12 Tahun 2021 tentang Perubahan Atas
Peraturan Presiden No. 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah
3. Waktu penyelesaian: selama 7 (tujuh) hari kalender dan pekerjaan harus sudah selesai pada tanggal 11
Agustus 2022
4. Alamat pengiriman barang : UPT Puskesmas Rengas Pulau/ Jalan Marelan V No. 101 Medan
5. Denda: Jika pekerjaan tidak dapat diselesaikan dalam jangka waktu pelaksanaan pekerjaan karena
kesalahan atau kelalaian Penyedia maka Penyedia berkewajiban untuk membayar denda sebesar 1/1000
(satupermil) dari nilaiyang tercantum dalam Surat Pesanan (tidak termasuk PPN) untuk setiap hari
keterlambatan.
Medan, 04 Agustus 2022
PEJABAT PENGADAAN
UPT PUSKESMAS RENGAS PULAU
DINAS KESEHATAN KOTA MEDAN
Tahun Anggaran 2022

Mayrosa Bintang, SST

Pembina
NIP. 19830526 200502 2 003