PEMERINTAH KABUPATEN JENEPONTO

DINAS KESEHATAN DAERAH

UPT PUSKESMAS RUMBIA
Rumbia Desa Rumbia Kec. Rumbia Kab. Jeneponto Email. Puskesmas.rumbia05@gmail.com

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama :
Umur /Jenis Kelamin:
Alamat :
Telepon :

Menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan

Persetujuan
Untuk dilakukan tindakan berupa pengambilan sampel Skrining Hipertiroid Kongenital
(SHK) Terhadap anak Saya dengan :
Nama :
Umur :
Alamt :
Dirawat :
Yang tujuan, sifat dan perlunya tindakan medis tersebut diatas, serta resiko yang dapat
Ditimbulkannya dan upaya untuk mengatasinya telah cukup di jelaskan oleh dokter,
perawat, bidan, laboran dan telah saya mengerti sepenuhnya.
Demikian persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tampa paksaan.

Rumbia, 202
Petugas Yang membuat pernyataan
 PEMERINTAH KABUPATEN JENEPONTO
DINAS KESEHATAN DAERAH
UPT PUSKESMAS RUMBIA
Rumbia Desa Rumbia Kec. Rumbia Kab. Jeneponto Email. Puskesmas.rumbia05@gmail.com

PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan tangan di bawah ini :
Nama :
Umur/Jenis Kelami :
Alamat :
Telepon :
Menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan

Penolakan
Untuk dilakukan tindakan berupa pengambilan sampel Skrining Hipertiroid Kongenital
(SHK) Terhadap anak Saya dengan :
Nama :
Umur :
Alamt :
Dirawat :
Yang tujuan, sifat dan perlunya tindakan medis tersebut diatas, serta resiko yang dapat
Ditimbulkannya dan upaya untuk mengatasinya telah cukup di jelaskan oleh dokter,
perawat, bidan, laboran dan telah saya mengerti sepenuhnya.
Demikian persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tampa paksaan.

Rumbia, 202
Petugas Yang membuat pernyataan