SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN VAKSINASI COVID-19

Nama Fasyankes : RS PKU Muhammadiyah Surabaya

Nama : …………………………………………………………………………..

Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………..

Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan*

Alamat : …………………………………………………………………………..

No. HP : …………………………………………………………………………..

Dengan ini menyatakan SETUJU untuk menerima vaksin COVID-19 ( dosis pertama / kedua )*.

Dari penjelasan yang diberikan, saya memahami manfaat, tindakan yang akan dilakukan, dosis dan
kemungkinan paska tindakan yang mungkin terjadi sesuai penjelasan yang diberikan.

Surabaya, ………………….

Petugas Kesehatan Yang membuat pernyataan

( ) ( )

*) coret yang tidak sesuai

 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KECAMATAN UTAN
Jln. Lintas Sumbawa- Tano No. 46 Telp.( 0371)23439 Kec. Utan
Email :puskesmas.utan@gmail.com

SURAT PERSETUJUAN / PENOLAKAN MEDIS KHUSUS

(INFORM CONCERN)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Alamat :
Telp :

Selaku orang tua/wali dari

Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Alamat :
NIK :

Dengan ini menyatakan MENOLAK untuk dilakukan Tindakan Medis berupa

Pengambilan sample Skrining Hipotiroid Kongenital (SHK). Dari penjelasan yang diberikan,
telah d i mengerti segala hal yang berhubungan dengan tindakan medis tersebut, serta
kemungkinan yang dapat terjadi jika tidak dilakukan Pemeriksaan Skrining Hipotiroid Kongenital
(SHK) sesuai penjelasan yang diberikan oleh Petugas kesehatan Upt. Puskesmas Kec.
Utan.

Utan, 2023
Yang membuat pernyataan Bidan yang bertugas

( ) ( )