Bidan Praktek Mandiri (BPM)

Desmiwarti. AMd.Keb
Jln Pilakut Simpang Kampung Jambak Rt 03 / Rw 13 No 8 Kel. Gn Sarik, Padang

SURAT PERMOHONAN SERTA PERSETUJUAN PELAYANAN

PERTOLONGAN PERSALINAN DENGAN TINDAKAN
(INFORMED CONCENT)

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama ibu :

Nama suami :

Alamat :

No seri kartu :

Setelah mendapatkan penjelasan dari bidan Desmiwarti, Amd.Keb, kami mengerti sepenuhnya

atas segala hal yang berkaitan dengan tindakan pelayanan kebidanan untuk pertolongan persalinan demi

keselamatan anggota keluarga kami.

Oleh sebab itu bersama ini kami dengan sukarela bermohon dan menyetujui untuk dilakukan

pemeriksaan ibu hamil, pertolongan persalinan dengan tindakan sesuai dengan keputusan ahli dan segala

biaya akan menjadi tanggung jawab kami.

Demikianlah surat permohonan serta persetujuan ini kami buat untuk dapat di pergunakan

semestinya.

Menyetujui Padang,
Suami/keluarga saya yang memohon

( ) ( )

Mengetahui

( Desmiwarti, Amd.Keb)
NIP : 19691215 199101 2 001
 Bidan Praktek Mandiri (BPM)
Desmiwarti. AMd.Keb
Jln Pilakut Simpang Kampung Jambak Rt 03 / Rw 13 No 8 Kel. Gn Sarik, Padang
LAPORAN PERSALINAN

Nama Pasien :

Umur :

Pekerjaan :

Alamat :

No kartu :

No Hp :

G PAH :

Anamnesa :

Pemeriksaan :

Diagnosa :

Pengobatan / Tindakan :

Lain lain :

Padang ,
Bidan yang menolong

(Desmiwarti, Amd.Keb)
 NIP : 19691215 199101 2 001
Bidan Praktek Mandiri (BPM)
Desmiwarti. AMd.Keb
Jln Pilakut Simpang Kampung Jambak Rt 03 / Rw 13 No 8 Kel. Gn Sarik, Padang

SURAT PERMOHONAN / PERSETUJUAN RUJUKAN

(INFORMED CONSENT)

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama ibu :

Nama suami :

Alamat :

Setelah mendapatkan penjelasan dari bidan Desmiwarti, Amd.Keb, kami mengerti sepenuhnya

atas segala hal yang berkaitan dengan tindakan pelayanan kebidanan untuk pertolongan persalinan.

Oleh sebab itu bersama ini kami dengan suka rekla menyetujui anggota keluarga kami untuk di

rujuk kerumah sakit demi keselamatan anggota keluarga kami.

Demikianlah surat permohonan serta persetujuan ini kami buat untuk dapat di pergunakan

semestinya.

Menyetujui Padang,
Suami/keluarga saya yang memohon

( ) ( )
Mengetahui

( Desmiwarti, Amd.Keb)
NIP : 19691215 199101 2 001
 Bidan Praktek Mandiri (BPM)
Desmiwarti. AMd.Keb
Jln Pilakut Simpang Kampung Jambak Rt 03 / Rw 13 No 8 Kel. Gn Sarik, Padang

SURAT RUJUKAN

Kepada Yth:
Bapak/ibu dokter :
Bagian
Di
Dengan Hormat,

Bersama ini kami kirimkan seorang pasien :

Nama :

Umur :

Pekerjaan :

Alamat :

No kartu BPJS :

No Hp :

Masuk : tanggal : jam : wib

Di rujuk jam :

GPAH : Usia kehamilan minggu

Keluhan

..

Pada pemeriksaan terdapat

..

Obat yang sudah diberikan

Untuk itu kami mohon pemeriksaan dan pengobatan selanjutnya. Atas bantuan bapak / ibu kami ucapkan

terimakasih.

Tiba di tempat rujukan jam Wib

Yang menerima pasien Padang,

( ) ( Desmiwarti, Amd.Keb)
NIP : 19691215 199101 2 001
Bidan Praktek Mandiri (BPM)
Desmiwarti. AMd.Keb
Jln Pilakut Simpang Kampung Jambak Rt 03 / Rw 13 No 8
LAPORAN PRA RUJUKAN

Nama :

Umur :

Pekerjaan :

Alamat :

No kartu BPJS :

No Hp :

GPAH : Usia kehamilan minggu

Anamnesa

Pemeriksaan ...

..

Diagnosa .........

Pengobatan/tindakan : .......

..

..

..

..

Lain lain ..

..

..

..

Padang,
( Desmiwarti, Amd.Keb)
NIP : 19691215 199101 2 001