HASIL KUNJUNGAN IBU NIFAS RESTI

TANGGAL KUNJUNGAN :
ALAMAT RT/RW :
NAMA BUFAS/ SUAMI :
TANGGAL BERSALIN :
TEMPAT BERSALIN :
CARA BERSALIN/PENOLONG :
TD/NADI/ TFU/ OEDEMA ASI BAB/ KELUHAN LOCHEA PEMB. HEACTING/
SUHU KONTRAKSI BAK VIT A BEKAS LUKA
TD :

N :

S :

Konseling :

Rencana Tindak Lanjut :

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Cikeusal Kidul Pamedaran, - - 20
Yang mengunjungi

SUNARTO,S.Kep,Ns, MH (Kes) (…………………………….)

NIP. 19720610 199203 1 003

Ibu yang dikunjungi

(…………………………..)
 HASIL KUNJUNGAN IBU HAMIL RISTI

TANGGAL KUNJUNGAN :
ALAMAT RT/RW :
NAMA BUMIL/ SUAMI :
HARI PERKIRAAN LAHIR :
UMUR IBU :
GRAVIDA :
KELUHAN TD. SUHU. BB/TD UMUR TINGGI LETAK DJJ OEDEMA HASIL
RESPIRASI KEHAMILAN FUNDUS JANIN LABORAT
NADI
TD :

N :

S :

R :

Konseling :

Rencana Tindak Lanjut :

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Cikeusal Kidul Pamedaran, - - 20
Yang mengunjungi

SUNARTO,S.Kep,Ns, MH (Kes) (…………………………….)

NIP. 19720610 199203 1 003

Ibu Hamil yang dikunjungi

(…………………………..)
 HASIL KUNJUNGAN NEONATUS RISTI

TANGGAL KUNJUNGAN :

NAMA NEONATUS :

NAMA ORANG TUA :

ALAMAT RT/RW :

TANGGAL LAHIR :

TEMPAT LAHIR :

CARA PERSALINAN/PENOLONG :

HASIL PEMERIKSAAN
PEMBER IMUNISASI BAB/BAK
TANDA-TANDA VITAL BB PB
LK LD IAN ASI
SAAT SAAT SAAT SAAT
T S R N PERHARI
LAHIR INI LAHIR INI
mmhg x/m x/m kg kg cm cm cm cm kali

Keluhan :

Konseling :

Rencana Tindak Lanjut :

Mengetahui,
Kepala Desa Pamedaran Pamedaran, - - 20
Yang mengunjungi

(…………………………….)

Ibu Neonatus yang dikunjungi

(…………………………..)