SURAT PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada Yth.

Calon Responden

Di tempat

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Azizah Nur Farida

NIM : 010114a014

Program Studi : S1 Keperawatan Universitas Ngudi Waluyo

Bermaksut akan mengadakan penelitian dengan judul “ Hubungan

Pengetahuan dengan Stigma Masyarakat terhadap Penderita Tuberkulosis di

Kelurahan Sambiroto Kecamatan Tembalang Kota Semarang”

Penelitian ini tidak menimbulakan akibat yang merugikan bagi responden.

Semua informasi dari hasil penelitian akan dijaga kerahasiaannya dan hanya

dipergunakan untuk kepentingan penelitian. Jika saudara/i bersedia, saya mohon

kesediaannya untuk menandatangani lembar persetujuan yang saya lampirkan.

Atas perhatian dan kesediaannya menjadi responden saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

Azizah Nur Farida

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN

(informed Consent)

Saya yang bertandatangan dibawah ini bersedia menjadi responden setelah

diberikan penjelasan dalam penelitian yang dilakukan oleh peneliti yaitu:

Nama : Azizah Nur Farida

NIM : 010114a014

Judul : Hubungan Pengetahuan dengan Stigma Masyarakat terhadap

Penderita Tuberkulosis Paru di Kelurahan Sambiroto Kecamatan

Tembalang Semarang Kota”

Demikian surat persetujuan ini saya tandatangani tanpa adanya paksaan

dari pihak manapun. Saya menyadari bahwa penelitian ini tidak akan merugikan

saya sebagai responden, oleh sebab itu saya bersedia menjadi responden.

Ungaran, Januari 2018

Responden

( )