BIDAN

ELOK SRI REJEKI, AM.Keb.

Lingk. Garum Kel. Garum Kec. Garum

LEMBAR PERSETUJUAN MEDIK (INFORMED CONSENT)

“PELAYANAN KB”
NO : / /Bdn/20

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Selaku SUAMI/ISTRI/KELUARGA/KLIEN telah mendapat penjelasan, memahami dan ikut menyetujui
terhadap tindakan atau pelayanan kontrasepsi yang akan diberikan.
Pernyataan ini kami buat dengan KESADARAN PENUH ATAS SEGALA RESIKO TINDAKAN MEDIK
yang akan diberikan.

Blitar,...........................20
Yang memberi Pelayanan, Klien, Orang Tua/Keluarga,

(......................................) (......................................) (......................................)

N Tindakan Medik Yang Tanda Tangan Tanda Tangan

Tanggal KET
o Diberikan Keluarga Bidan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.