Form Informed Consent
Form Informed Consent
KECAMATAN KAYOA
UPTD PUSKESMAS LELEI
Alamat: Jln. Pantai Pulau-Pulau Guraici Desa Lelei, Kode Pos 97781
PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Pelaksana Tindakan
Pemberi Informasi
Penerima informasi (Pemberi
Persetujuan)
Lelei ......................................2019
( ) ( ) ( )