APOTEK DAN KLINIK RINOSHYA

Town House Tiban Mc Dermott 2 Blok A no 12a, Sekupang-Batam.

Telp : 082384312745
Email : rinoshya@gmail.com

SURAT PERSETUJUAN/ PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

Saya Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini :

Nama :

Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan

Tgl Lahir/Umur :

Telp :

Alamat :

Menyatakan Dengan Sesungguhnya Dari Saya Sendiri/ Sebagai Orang Tua/ Suami/ Istri/ Anak/ Wali
Dari:

Nama :

Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan

Tgl Lahir/Umur :

Telp :

Alamat :

Dengan Ini Menyatakan SETUJU/MENOLAK Untuk Dilakukan Tindakan Medik Berupa

………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Dari penjelasan Yang Diberikan, telah saya Mengerti Segala Hal Yang Berhubungan Dengan Penyakit
Tersebut, Serta Tindakan Medis Yang Akan Dilakukan dan Kemungkinan Pasca Tindakan Yang Dapat
Terjadi Sesuai Penjelasan Yang Diberikan.

Batam, ……..……………………..20……

Yang Membuat Pernyataan

Petugas kesehatan

( ) ( )