Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Form. Permintaan Privasi

    Diunggah oleh

    nike anggreni
    2 tayangan2 halaman

    Judul Asli

    FORM. PERMINTAAN PRIVASI

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    2 tayangan2 halaman

    Form. Permintaan Privasi

    Diunggah oleh

    nike anggreni

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 2

    PEMERINTAH KABUPATEN TANAH DATAR

    RSUD. PROF. Dr. M. ALI HANAFIAH SM


    JALAN BUNDO KANDUNG No.1 BATUSANGKAR
    Telp/Faks : (0752) 71008
    Website : www.rsud.tanahdatar.go.id
    Email : rsud.hanafiah@yahoo.com, rsud.hanafiah31@gmail.com

    CONTOH FORMULIR PERMINTAAN PRIVASI

    Diisi oleh Pasien/Keluarga

    Nama Lengkap Pasien : ................................................... NO. RM :…………………………

    Yang bertanda tangan di bawah ini :

    Nama : ..........................................................................................................................

    Alamat : ..........................................................................................................................

    ............................................................................................................................

    Nomor Telepon : ..........................................................................................................................

    Hubungan dengan Pasien : diri sendiri / orang tua / anak / wali *) .............................................................

    1. Dengan ini menyatakan bahwa saya / orang tua / anak / wali *) mengijinkan / tidak mengijinkan *)

    Rumah Sakit memberi akses bagi keluarga yang bernama ................................................................

    Dan kerabat yang bernama ............................................................................ serta orang lain yang

    bernama ................................................................... yang akan menengok/menemui saya.

    2. Saya menginginkan / tidak menginginkan privasi khusus *) :

    a. Pada saat wawancara klinis

    b. Pada saat pemeriksaan fisik

    c. Pada saat perawatan

    d. ………………………………….

    Batusangkar, .............................................

    Pasien/Keluarga / Wali

    .....................................
    PEMERINTAH KABUPATEN TANAH DATAR
    RSUD. PROF. Dr. M. ALI HANAFIAH SM
    JALAN BUNDO KANDUNG No.1 BATUSANGKAR
    Telp/Faks : (0752) 71008
    Website : www.rsud.tanahdatar.go.id
    Email : rsud.hanafiah@yahoo.com, rsud.hanafiah31@gmail.com

    *) Coret yang tidakperlu

    Anda mungkin juga menyukai