PANDUAN TERHADAP KEBUTUHAN

PRIVASI PASIEN

RUMAH SAKIT BHAKTI KARTINI

JL.R.A. Kartini No.11
KelurahanMargahayuKecamatanBekasiTimur
Telp.(021)8801954-8824228
Fax: (021) 8822107
 FORMULIR PERMINTAAN PRIVASI

Diisi oleh Pasien / Keluarga

NAMA LENGKAP PASIEN : ............................ NO. RM : ......................
Yang bertandatandatangandibawahini :
Nama : ..............................................................................................................
Alamat : ................................................................................................................
.......................
........................................................................................................................................
Nomor Telepon : .................................................
Hubungan dengan Pasien:Diri sendiri/ Anak / Orang Tua / Wali *)...............................
1. Menyatakan dengan ini bahwa saya / Orang Tua / Anak / Wali *) mengijinkan /
tidak mengijinkan. Rumah sakit BHAKTI KARTINI memberikan akses bagi
keluarga yang bernama ........................... dan kerabat yang
bernama ................................. serta orang lain yang bernama ................... yang
akan menemui / menengok saya.
2. Saya menginginkan / tidak menginginkan privasi khusus *)
a. Pada saat wawancara klinis
b. Pada saat pemeriksaan fisik
c. Pada saat perawatan
d. Lain-lain

Bekasi, .............................
Pasien / Keluarga / Wali

...................................................
*) Coret yang tidak perlu.