RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK

KELUARGA KITA
Jl. Raya PLP Curug Km. 4 No. 8 Curug-Tangerang

FORMULIR PERMINTAAN PRIVASI

Diisi oleh Pasien/Keluarga
Nama Lengkap: .................................................. No.
RM : ...................................
Yang bertandatangan dibawah ini:
Nama

: ...............................................................

Alamat

: ...............................................................................................
...............................................................................................

Nomor Tlp.: .......................................................

Hubungan dengan pasien: diri sendiri / orang tua / anak / wali
*) ...............................
1. Dengan ini menyatakan bahwa saya /orang tua/anak /wali *)
mengijinkan / tidak mengijinkan *) Rumah Sakit memberi akses
bagi keluarga yang bernama.......................... .........dan kerabat yang
bernama ............................................... serta orang lain yang bernama
................................................. yang akan mengunjungi / menemui
saya.
2. Saya menginginkan / tidak menginginkan privasi khusus *):
a) Pada saat wawancara klinis
b) Pada saat pemeriksaan fisik
c) Pada saat perawatan
d) Lain-lain

Tangerang, ........................................
Pasien/Keluarga/Wali

...................................... ...................................
*) Coret yang tidak perlu