KELUARGA KITA
Jl. Raya PLP Curug Km. 4 No. 8 Curug-Tangerang
: .............................................................................
Umur
: ..............................................................................
Alamat : ..............................................................................
Hubungan dengan pasien: .................................................
Dengan ini menyatakan permintaan pendampingan pelayanan kerohanian
agama/kepercayaan .................
Kepada Rumah Sakit Ibu dan Anak Keluarga Kita terhadap pasien:
Nama
: ............................................................................
No. RM : ............................................................................
Umur
: ............................................................................
Alamat : ............................................................................
Demikian surat permohonan permintaan pelayanan kerohanian ini saya buat, atas
perhatiannya saya ucapkan terimakasih.
Tangerang, ........................................
Yang menyetujui,
(___________________)
(____________________)