Anda di halaman 1dari 1

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK

KELUARGA KITA
Jl. Raya PLP Curug Km. 4 No. 8 Curug-Tangerang

FORMULIR PERMINTAAN PELAYANAN KEROHANIAN


Yang bertandatangan dibawah ini:
Nama

: .............................................................................

Umur

: ..............................................................................

Alamat : ..............................................................................
Hubungan dengan pasien: .................................................
Dengan ini menyatakan permintaan pendampingan pelayanan kerohanian
agama/kepercayaan .................
Kepada Rumah Sakit Ibu dan Anak Keluarga Kita terhadap pasien:
Nama

: ............................................................................

No. RM : ............................................................................
Umur

: ............................................................................

Alamat : ............................................................................
Demikian surat permohonan permintaan pelayanan kerohanian ini saya buat, atas
perhatiannya saya ucapkan terimakasih.
Tangerang, ........................................
Yang menyetujui,

(___________________)

(____________________)

Anda mungkin juga menyukai