RUMAH SAKIT BAPTIS BATU

Jl. Raya Tlekung No. 1 Tlekung Junrejo Batu

Telp. (0341) 594161 Fax. (0341) 598911

PERMINTAAN PELAYANAN SPIRITUAL BERDASARKAN AGAMA DAN KEPERCAYAAN PASIEN

Nama :

No. Register :
L

Umur :

Ruang :

Lantai :

No. Rekam Medik :

P

Saya yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama :
Umur :.Tahun.

L / P*)

Alamat :.
.
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya terhadap: Diri saya sendiri/ Istri/ Suami/
Anak / Ayah / Ibu / Lainnya *).

No. Rekam Medis

Nama Pasien

Tempat/Tgl. Lahir

: L / P*)

Agama

Alamat

:.
.
.

Dirawat di Ruang

: Kamar :

Dengan ini saya meminta untuk dilayani oleh Rohaniwan berdasarkan agama dan kepercayaan saya.

Batu,././
Saksi,

(.)
Nama Petugas RS

Yang membuat pernyataan

()
Nama Terang

*) Lingkari yang diperlukan / isi lainnya.

RM.RI. 24

RSBB 2013