rPT.

GRAHAAYUKARSA
PELAKSANA PENEMPATAN TENAGA KERJA INDONESIA

KANTOR CABANG/BUC-LN: JL RAYA WRINGINHARJO NO. 87 GANDRUNGMANGU - OLACAP

TRP.0280-523116
E-mal: grahadacap@gmai.com
SURAT PERNYATAAN IJIN KELUARGA
UNTUK BEKERJA Dl LUAR NEGERI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

:......................................................................................

Tempat Tgl Lahir

:......................................................................................

Pekerjaan

:......................................................................................

Alamat

:......................................................................................

Dengan ini memberikan persetujuan ijin kepada : ( Anak /

Istri / Adik / Keponakan ) saya :
Nama

:......................................................................................

Tempat TanggaI lahir

Alamat

...........................................................................................
:......................................................................................

Tujuan
Pendidikan Terakhir

: SD/SMP/SMA ................................................................

Dengan ini saya memberikan ijin kepada tersebut di atas untuk bekerja di luar negeri melalui Perusahaan jasa Tenaga Kerja
( PJTKI) Resmi DEPNAKER Rl, PT. GRAHA AYUKARSA cabang Cilacap, yang beralamat di Jl. Raya Wringinharjo No. 87,
Gandrungmangu, Cilacap, jawa Tengah.
Adapun keterangan Nama, Tempat tanggal Lahir, diterangkan dengan sebenarnya tanpa ada paksaan /
rekayasa ( manipulasi data ) sesuai akta kelahiran. Apabila kemudian hari ternyata ada keterangan yang saya
terangkan / tertulis di atas tidak benar, maka sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya
selaku.................................................., dan bersedia dituntut / digugat sesuai dengan hukum di Indonesia.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa ada rekayasa atau tekanan dari pihak manapun
dengan sehat jasmani dan rokhani serta dibubuhi tanda tangan selaku pemberi ijin dan ditanda tangani kepala desa.

Mengetahui / Kepala Desa

Pemberi ijin