Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

PERSETUJUAN DAN IZIN ORANG TUA/WALI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama Lengkap : ...................................................................................................
Pekerjaan : ...................................................................................................
Alamat : ...................................................................................................
...................................................................................................
No. Telp : ...................................................................................................

Adalah Benar Orang Tua / Wali Dari :


Nama Lengkap : ...................................................................................................
Tempat. Tgl. Lahir : ...................................................................................................
Unit Latihan : ...................................................................................................

Dengan ini menyetujui kepada putra/putri kami untuk mengikuti Kejuaraan Pencak Silat
Jawara Utara 5 di Gelanggang Remaja Jakarta Utara Pada tanggal 11-12 Maret 2023
Demikian surat izin ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak
manapun

Jakarta, .........................................
Yang Memberi Izin

.......................................

Anda mungkin juga menyukai