Anda di halaman 1dari 1

PUSKESMAS PONCOL

Jl. Raya Parang – Poncol Telp. (0351) 7751295 Magetan 63362

SURAT KONTROL PASIEN RAWAT JALAN

Pasien yang namanya tersebut dibawah ini :


Nama : .................................................................. No. RM : .....................................
Jenis Kelamin : L/P
Umur : ................................................................................................... Bulan/Tahun
Alamat : .........................................................................................................................
.........................................................................................................................
Diagnosa : .........................................................................................................................

Masih membutuhkan pemeriksaan lanjutan ke Puskesmas Poncol Magetan.


Tanggal Kontrol : .........................................................................................................................

HANYA BERLAKU UNTUK SATU KALI KUNJUNGAN

Anda mungkin juga menyukai