Anda di halaman 1dari 1

No.

RM :

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU


DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KAPLONGAN
Jalan Raya Kaplongan Kecamatan Karangampel Kabupaten Indramayu Telp. (0234) 7135

STATUS REKAM MEDIS

RAHASIA

Nama Pasien : .........................................................................................

TGL. Lahir / Umur : .........................................................................................

Jenis Kelamin : L / P

Alamat : ..........................................................................................

Kepersertaan : .........................................................................................

No. Peserta : ..........................................................................................

Agama : ..........................................................................................

Pendidikan : ...........................................................................................

PERHATIAN

BERKAS REKAM MEDIS TIDAK DI BAWA PULANG ATAU DIKIRIM KELUAR UPTD
PUSKESMAS KAPLONGAN KECUALI KASUS HUKUM
KEMBALIKAN SECEPATNYA SEBAGAIMANA 1 X 24 JAM

Anda mungkin juga menyukai