PEMERINTAH KABUPATEN MUNA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

dr. H. L. M. BAHARUDDIN, M. Kes
Jalan Jendral Ahmad Yani Nomor 10 Raha Kelurahan Butung-Butung Kecamatan Katobu Kabupaten Muna

FORMULIR PERMINTAAN PRIVASI

Nama Lengkap Pasien : ........................................................................

Tempat, Tgl Lahir/Umur : ........................................................................
No. Rekam Medis : ........................................................................
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : ........................................................................
Alamat : ........................................................................
No.Telepon : ........................................................................

Hubungan dengan pasien : diri sendiri / orang tua / anak / wali *)

1. Dengan ini menyatakan bahwa saya / Orang tua / anak / wali*)
mengijinkan atau tidak mengijinkan*) Rumah Sakit memberi akses bagi
keluarga yang bernama ................................................................... dan
kerabat yang bernama ................................... serta orang lain yang
bernama ........................................ yang akan membesuk menemui saya.
2. Saya menginginkan / tidak menginginkan privasi khusus*) :
a. Pada saat wawancara klinis, berupa ........................................................
b. Pada saat pemeriksaan fisik, berupa .........................................................
c. Pada saat perawatan, berupa ...................................................................
d. Lain – lain ................................................................................................

Raha, .........................................2022.
Petugas Saksi Pasien / Keluarga /
Wali

(........................................) (....................................) (..................................)