General Consent

PEMERINTAH KABUPATEN KERINCI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LEMPUR
Kec. Gunung Raya, Jambi

PERSETUJUAN UMUM(GENERAL CONSENT)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Nomor Induk Kependudukan :
Tanggal Lahir / Umur :
Alamat :

Sebagai penanggung jawab bagi saya sendiri/keluarga :

Nama :
Nomor Induk Kependudukan :
Tanggal Lahir / Umur :
Alamat :

SETUJU
MATERI
NO. ISI PENJELASAN /
PENJELASAN
TIDAK
1. PERSETUJUAN Bersedia mentaati peraturan dan tata tertib yang berlaku di Puskesmas
UNTUK Kecamatan LEMPUR serta memenuhi keseluruhan hak dan kewajiban
PENGOBATAN pasien dan mengerti tentang alur pelayanan Puskesmas Kecamatan (✓)
LEMPUR.
Memberikan kuasa kepada tenaga kesehatan (dokter, perawat, bidan dan
tenaga kesehatan lainnya) yang melakukan asuhan perawatan untuk tindakan (✓)
pemeriksaan fisik, melakukan prosedur diagnostik dan tatalaksana pelayanan
kesehatan sesuai dengan pertimbangan dokter, yang diperlukan atau
disarankan pada perawatan saya. Hal ini mencakup seluruh pemeriksaan,
prosedur diagnostik rutin dan pengambilan sampel darah serta cairan tubuh
lainnya untuk pemeriksaan laboratorium yang diperlukan untuk proses
pengobatan.
Bersedia diberikan semua obat yang diresepkan oleh dokter yang diambil (✓)
dari Ruang Farmasi Puskesmas Kecamatan LEMPUR.
Puskesmas Kecamatan tidak bertanggung jawab terhadap kehilangan,
kerusakan atau pencurian barang bagi pasien yang tidak menjaga atau
melindungi barang miliknya sendiri, maka dari itu tidak diperkenankan
Page 1 of 2
General Consent

membawa barang berharga (perhiasan, elektronik dan barang berharga

(✓)
lainnya).
Setelah membaca dan mendapatkan
2. PERSETUJUAN penjelasan,
Saya memahami maka dengan
informasi yangini ada
saya MENGERTI
didalam diridansaya,
SEPENUHNYA
termasuk
dengan sadar MENYETUJUI
PELEPASAN setiaphasil
diagnostik, pernyataan yang terdapat
laboratorium pada
dan hasil tesformulir ini dan
diagnostik yangmenandatangani
digunakan untuk dengan
tanpaINFORMASI
paksaan. perawatan medis, akan dijamin kerahasiannya oleh Puskesmas Kecamatan (✓)
LEMPUR.
Saya memberi wewenang kepada Puskesmas Kecamatan LEMPUR untuk
memberikan informasi tentang rahasia kedokteran saya bila diperlukan untuk
Dokter Perawat Jaga Pasien / Keluarga pasien
memproses klaim asuransi, perusahaan, dan atau lembaga pemerintah (✓)
lainnya dan anggota keluarga saya yaitu :
Nama Hubungan
3. INFORMASI Membayar total biaya pengobatan dan perawatan yang diberikan sesuai
……………….. ………………..
BIAYA dengan peraturan yang berlaku, apabila saya TIDAK………………..termasuk sebagai
peserta jaminan kesehatan yang berlaku di Puskesmas Kecamatan LEMPUR. (✓)
4. INFORMASI Menerima informasi tentang adanya tata cara mengajukan dan mengatasi
KRITIK DAN keluhan terkait pelayanan medis yang diberikan kepada diri saya. Saya setuju
SARAN untuk mengikuti tata cara mengajukan keluhan sesuai prosedur yang berlaku. (✓)
5. SATU SEHAT Saya mengetahui dan menyetujui bahwa berdasarkan Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor 2 Tahun 2022 tentang Rekam Medis, fasilitas kesehaatan (✓)
wajib membuka akses dan mengirim data rekam medis kepada Kementrian
Kesehatan melalui platform SATUSEHAT.
Saya mengetahui untuk menerima dan membuka data Pasien dari Fasilitas
Pelayanan Kesehatan lainnya melalui SATUSEHAT untuk kepentingan
pelayanan kesehatan dan/atau rujukan. (✓)

Page 2 of 2