PEMERINTAH KABUPATEN LINGGA

DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK

DAN KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS PANCUR
KECAMATAN LINGGA UTARA
Jalan Matang Desa Duara Kecamatan Lingga Utara, Kode Pos. 29172
Email: puskesmaspancur.lingga@yahoo.com

No.RM :
PERSETUJUAN UMUM/ Nama Pasien :
GENERAL CONSENT Tgl Lahir :
Alamat :

No Materi Penjelasan Isi Materi

 Saya mengerti dan mmahami tentang hak pasien
yaitu
a. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan
peratuan yang berlaku.
b. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur, dan

tanpa berlaku.
c. Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu, efektif

dan efisien.
1 Hak Pasien
d. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakityang
diderita termasuk data-data medis.
e. Mendapatkan penjelasan secara lengkap tentang
tindakan medis.
f. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan
yang akan dilakukan oleh tenaga oleh tenaga
kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya.
g. Mengajukan usul, saran perbaikan atas perlakuan
yang diterima.
h. Memilih petugas kesehatan bila memungkinkan
2 Kewajiban Pasien  Saya mengerti, memahami dan mengamalkan dan
tentang kewajiban sebagai pasien yaitu:
a. Memberikan informasi yang lengkap dan jujur tentang
masalah kesehatannya.
b. Mematuhi nasehat dan petunjuk tenaga kesehatan.
c. Mematuhi ketentuan yang berlaku di Puskesmas.
 d. Membayar retribusi bagi pasien yang tidak memiliki
sistem jaminan kesehatan.
 Saya menyetujui dan memberikan persetujuan untuk
mendapat pelayanan kesehatan di UPT Puskesmas
Pancur dan dengan ini saya meminta dan
memberikan kuasa kepada UPT Puskesmas Pancur,
Persetujuan dokter, perawat, dan tenaga kesehatan lainnya untuk
3 Pelayanan memberikan asuhan keperawatan , pemeriksaan fisik
Kesehatan yang dilakukan dokter dan perawat dan melakukan
prosedur didiagnostik, terapi, pemberian obat,
pengambilan darah atau pemeriksaan laboratorium
sesuai pertimbangan dokter yang diperlukan atau
disarankan pada perawatan saya.
 Memahami informasi yang ada dalam diri saya,
termasuk diagnosis, hasil tes diagnostic yang akan
digunakan untuk perawat medis, UPT Puskesmas
Pancur akan menjamin kerahasiannya.
 Memberi kewenangan Puskesmas untuk memberikan
Pelepasan informasi tentang diagnosis, hasil pelayanan dan
4
Informasi pengobatan bila diperlukan untuk proses klaim
asuransi dan atau lembaga pemerintah
 Memberikan kewenangan Puskesmas untuk
memberikan informasi tentang diagnosis, hasil
pelayanan dan pengobatan saya kepada anggota
keluarga/wali yang sudah ditunjuk.
5 Jenis Pelayanan  Saya memahami penjelasan petugas mengenai
pelayanan yang ada di UPT Puskesmas Pancur yaitu:
a. Pelayanan Pemeriksaan Umum
b. Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut
c. Pelayanan Tindakan Gawat Darurat
d. Pelayanan Kesehatan Ibu dan KB
e. Pelayanan Ruang Farmasi
f. PelayananLaboratorium
g. Pelayanan Konsultasi
 Saya Juga memahami Jam Pendaftaran UPT
Puskesmas Pancur
a. Jam buka pendaftaran
Senin s/d Kamis : 08.00 s/d 12.00 WIB
 Jumat : 08.00 s/d 10.30 WIB
Sabtu : 08.00 s/d 12.00 WIB
b. Jam buka pelayanan
Senin s/d Kamis : 08.00 s/d 14.00 WIB
Jumat : 08.00 s/d 11.30 WIB
Sabtu : 08.00 s/d 13.00 WIB
 Saya memahami informasi rumah sakit untuk rujukan
dari UPT Puskesmas Pancur yang bekerjasama yaitu:
a. RSUD Encik Maryam
b. RSUD Dabo
6 Informasi Rujukan c. RSUD Kota Tanjungpinang
d. RSUD Provinsi Ahmad Tabib
e. RSAL Dr. Midiato S
f. Klinik Mata SMEC Tanjungpinang
g. Klinik Mata Avisena Tanjungpinang
 Saya mengijinkan Puskesmas untuk menagih
pembayaran saya (termasuk kepada asuransi atau
penjamin lainnya) untuk seluruh pelayanan medis,
teknis dan fasilitas, lebih lanjut saya mengijinkan
Puskesmas untuk memberikan informasi dari rekam
medis yang diperlukan untuk kepentingan
pembayaran. Jika asuransi atau penjamin tidak
menanggung sebagian atau keseluruhan tagihan,
Tanggung Jawab
7 saya pribadi bertanggungjawab untuk biaya yang
Pembayaran
tidak ditanggung. Saya mengerti bahwa setiap
pertanggungan kesehatan terhadap saya harus
sesuai dengan polis Asuransi atau benefit yang
dimiliki.
Jika saya tidak diasuransikan maka saya setuju untuk
bertanggungjawab secara penuh atas pembiayaan
yang timbul dan pelayanan kesehatan yang saya
terima.
Pancur,
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah Nama dan TTD Petugas
menerangkan hal-hal diatas secara benar dan
jelas, memberikan ksempatan untuk bertanya
dan beriskusi
(............................)
 Nama dan TTD Pasien/Keluarga
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah
memahami dan mengerti hal-hal diatas secara
benar dan jelas. (............................)