MR. 1.

A/GENERAL CONSENT/2022

DINAS KESEHATAN KABUPATEN KONAWE KEPULAUAN

PUSKESMAS LAMPEAPI
Alamat : Jln. Mahaseng Gama, Ds. Lampeapi Baru, Kec. Wawonii Tengah

RM :

Nama :

Tgl. Lahir / Umur :

Jenis Kelamin : L/P

PERSETUJUAN UMUM (GENERAL CONSENT)

A. HAK PASIEN
1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di puskesmas.
2. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien
3. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur dan tanpa diskriminasi
4. Memperoleh pelayanan kesehatan bermutu sesuai dengan standar profesi dan
standar prosedur operasional
5. Memperoleh layanan yang efektif dan efesien sehingga pasien terhindar dari kerugian
fisik dan materi
6. Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan
7. Memilih dokter, dokter gigi dan kelas perawatan sesuai dengan keinginannya dan
peraturan yang berlaku di puskesmas.
8. Meminta konsultasi tentang penyakit yang di deritanya kepada dokter lain yang
memiliki surat ijin praktik (sip) baik didalam maupun diluar puskesmas
9. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk dat-data
medisnya.
10. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh tenaga
kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya.
11. Mendapatkan infromasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis, tujuan
tindakan medis, alternatif tindakan, resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi, dan
diagnosis terhadap tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan
12. Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis
13. Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang dianutnya selama hal itu
tidak menggangu pasien lainnya.
14. Memperoleh keamanan dak keselamatan dirinya selam dalam perawatan
dipuskesmas.
15. Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan puskesmas terhadap dirinya.
16. Menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan agam dan
kepercayaan yang dianutnya.
17. Menggugat dan atau menurut puskesmas apabila puskesmas itu diduga memberikan
pelayanan yang tidak sesuai dengan standar baik secara perdata ataupun pidana.
B. KEWAJIBAN PASIEN :
1. Mematuhi peraturan yang berlaku dipuskesmas.
2. Menggunakan fasilitas puskesmas secara bertanggung jawab.
3. Menghormati hak pasien lain, pengunjung dan hak tenaga kesehatan serta petugas
lainnya yang bekerja di puskesmas.
4. Memberi informasi yang jujur, lengkap dan akurat sesuai dengan kemampuan dan
pengetahuannya tentang masalah kesehatannya.
5. Memberikan informasi mengenai kemampuan finansial dan jaminan kesehatan yang
dimilikinya.
6. Mematuhi rencana terapi yang direkomendasikan oleh tenaga kesehatan di
puskesmas dan disetujui oleh pasien yang bersangkutan setelah mendapatkan
penjelasan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
7. Menerima segala konsekuensi atas keputusan pribadinya untuk menolak rencana
terapi yang direkomendasikan oleh tenaga kesehatan dan/atau tidak mematuhi
petunjuk yang diberikan oleh tenaga kesehatanuntuk penyembuhan penyakit atau
masalah kesehatannya.
8. Memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang diterima.
Dengan menandatangi ini saya mengakui bahwa pada proses pendaftaran untuk
mendapatkan perawatan di Puskesmas Lampeapi, saya telah mendapat informasi
yang jelas tentang hak – hak dan kewajiban saya sebagai pasien

C. TATA TERTIB, saya menyatakan setuju untuk menaati peraturan dan tata tertib yang
berlaku di Puskesmas Lampeapi selama saya di rawat.
a. Menyetujui perawatan daan tindakan pengobatan selama di Puskesmas Lampeapi
sebagai berikut :
Semua kebutuhan obat untuk perawatan dan tindakan harus menggunakan
obat dari Apotik Puskesmas Lampeapi, kecuali obat yang digunakan tidak
terdapat di apotik Puskesmas Lampeapi.
b. Menyetujui dan menaati peraturan Tata Tertib Puskesmas Lampeapi:
- Anak dibawah 12 tahun dianjurkan tidak dibawah pada jam kunjungan, untuk
mencegah penularan penyakit yang tidak diinginkan
- Barang berharga agar tidak dibawa ke Puskesmas, segala kehilangan
atas barang tidak menjadi tanggung jawab Puskesmas Lampeapi.
- Puskesmas Lampeapi adalah kawasan bebas rokok.
c. Berkewajiban menyelesaikan urusan administrasi sebelum penderita pulang.
d. Apabila pihak kedua tdk menaati persetujuan di atas maka pihak Puskesmas
berhak memulangkan penderita walaupun penderita tidak/belum sembuh dan
masih memerlukan perawatan.
D. PERSETUJUAN PELAYANAN KESEHATAN, saya menyatakan setuju untuk dirawat
di Puskesmas Lampeapi. Dengan ini memberikan kuasa kepada Puskesmas
Lampeapi, yaitu kepada dokter, perawat/bidan dan tenaga kesehatan lainnya untuk
memberikan asuhan pasien melalui prosedur diagnostic dan terapi. Hal ini mencakup
namun tak terbatas pada seluruh pemeriksaan dan prosedur diagnostik rutin,
pemberian dan penyuntikan obat – obatan/infus, pemasangan alat kesehatan (kecuali
yang membutuhkan persetujuan khusus) dan pengambilan darah untuk pemeriksaan
laborat, termasuk scrining HIV.
E. AKSES INFORMASI KESEHATAN, saya yang memberi kuasa kepada setiap tenaga
kesehatan yang merawat saya untuk memeriksa dan memberitahukan kesehatan saya
kepada pemberi perawatan kesehatan lain yang turut merawat saya selama di
Puskesmas Lampeapi untuk kepentingan perawatan, pengobatan, pendidikan atau
penelitian.
F. RAHASIA MEDIS, saya memahami bahwa informasi yang ada di dalam diri saya
termasuk diagnosa, hasil laboratorium, dan hasil tes diagnostik yang akan di gunakan
untuk perawatan medis Puskesmas Lampeapi akan menjamin kerahasiannya. Saya
memberi wewenang kepada Puskesmas untuk memberikan informasi tentaang
diagnosa, hasil pelayanan dan pengobatan bila dilakukan bila diperlukan untuk klaim
asuransi, perusahaan atau lembaga pemerintah dan annggota keluarga saya.
G. PRIVASI DAN PERLINDUNGAN, saya memberi kuasa kepada Puskesmas Lampeapi
untuk menjaga privasi dan kerahasiaan penyakit saya selama dalam perawatan,
termasuk perlindungan terhadap kekerasan fisik selama saya dalam perawatan.
H. TATALAKSANA PENGOBATAN, saya menyetujui dan sanggup menaati petunjuk
penggunaan perbekalan farmasi (obat, baahan obat, alat kesehatan, reagensia,
radiofarmasi, gas farmasi)atas permintaan dan rekomendasi dari dokter yang merawat
saya maka segala efek samping dan resiko karena mengkonsumsi obat tersebut
adalah tanggungjawab saya pribadi. Puskesmas Lampeapi tidak bertanggung jawab
atas kejadian tidak di harapkan (KTD) akibat penggunaan obat dan alkes yang berasal
 dari luar Puskesmas Lampeapi.
I. BARANG PRIBADI, saya setuju tidak membawa barang-barang berharga yang tidak
di perlukan (seperti : perhiasan, elktronik, dll) dan jika saya membawanya maka
Puskesmas Lampeapi tidak bertanggungjawab terhadap kehilangan, kerusakan dan
pencurian.
J. PENGAJUAN KELUHAN, Saya menyatakan bahwa saya telah menerima informasi
tentang adanya tatacara pengaduan dan mengatasi keluhan terkait pelayanan medik
yang diberikan terhadap diri saya. Saya setuju untuk mengikuti tatacara mengajukan
keluhan sesuai dengan prosedur yang ada.
K. KEWAJIBAN PEMBAYARAN, saya menyatakan setuju, baik sebagai wali atau
sebagai pasien, untuk membayar total biaya perawatan yang di berikan, sesuai
dengan acuan biaya dan ketentuan yang berlaku di Puskesmas Lampeapi, baik
dengan jaminan atau biaya pribadi.
 Apabila saya bermaksud menggunakan pembiayaan pihak ketiga, baik
asuransi yang bekerjasama langsung ataupun yang ditagihkan kemudian
(reimburse), maka saya wajib menginformasikan hal tersebut kepada
Puskesmas sejak awal pelayanan, khususnya pada proses pendaftaran
 Apabila asuransi kesehatan (swasta/pemerintah)menanggung pembiayaan
saya, maka saya memberi wewenang penuh kepada Puskesmas untuk
memberi tagihan dari semua pelayanan dan tindakan medis yang diberikan
kepada saya.
 Apabila pertanggungan asuransi saya menyatakan bahwa sebagian
pembayaran tetap menjadi tanggung jawab pribadi saya atau tidak di tanggung,
maka Puskesmas berwenang menagihkan biaya yang tidak ditanggung tersebut
dan saya bertanggung jawab penuh untuk membayarnya.
 Saya setju bahwa pengurusan ringkasan perawatan (resume medis) untuk
kebutuhan asuransi yang ditagihkan kemudian (reimbuse) dikenakan biaya
administrasi.
 Saya juga menyadari dan memahami bahwa apabila saya tidak memberikan
persetujuan, atau dikemudian hari mencabut persetujuan saya untuk
melepaskan rahasia kedokteran saya kepada perusahaan asuransi yang saya
tentukan, maka saya pribadi bertanggungjawab penuh dalam membayar semua
pelayanan dan tindakan medis dari Puskesmas Lampeapi.

L. Melalui dokumen ini saya menegaskan kembali bahwa saya mempercayakan kepada
semua tenaga kesehatan Puskesmas untuk memberikan perawatan, diagnostik dan
terapi kepada saya sebagai pasien di instalasi, rawat jalan dan ruang tindakan
termasuk semua pemeriksaan penunjang yang dibutuhkan untuk pengobatan dan
tindakan yang aman.

SAYA TELAH MEMBACA dan sepenuhnya setuju dengan setiap pernyataan yang terdapat pada
formulir ini dan menandatangani dengan tanpa paksaan dan dengan kesadaran penuh.

Lampeapi, ......./................../20.....

Pasien / Keluarga / Penanggung Jawab Petugas Penerima Pasien

(........................................................) (................................................)