PEMERINTAH KABUPATEN KARIMUN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DURAI
Jalan Kapten Mukhtar , Kecamatan Durai 29663
No HP : 081376940113 email : puskesmas.durai@yahoo.co.id

LEMBAR RAWAT JALAN

* Data Identitas Pasien

No. Register : ............................. JK : L / P
Nama : ............................. Status : S / I / A / Family

NIK : ............................. Agama : .............................

Tempat / Tanggal Lahir : ............................. No. Jaminan : .............................

Nama Kepala Keluarga : ............................. Alamat : .............................

Pekerjaan / Pandidikan : ............................. No. HP : .............................

* Data Penanggung jawab pasien ( PJ )

Hubungan dengan Pasien : Orang Tua Suami Istri Saudara

Nama : ..............................................
Alamat : ..............................................
No. HP : ..............................................

* Data Medik Umum

1. Penyakit Jantung : Tidak / Ada ...........................................................
2. Diabetes Melitus : Tidak / Ada ...........................................................
3. Hipertensi : Tidak / Ada ...........................................................
4. Penyakit Lainnya : Tidak / Ada ...........................................................
5. Alergi Obat : Tidak / Ada ...........................................................
6. Alergi Makanan : Tidak / Ada ...........................................................
7. Golongan Darah : ..................

* Persetujuan Umum
a. Dengan ini menyatakan bahwa saya akan mentaati peraturan yang ada di UPT Puskesmas Pancur
b. Dengan ini saya menyatakan setuju untuk dilakukan pemeriksaan / tindakan yang diperlukan

Pancur, .............................
(..........................................)
AH KABUPATEN KARIMUN
NAS KESEHATAN
PUSKESMAS DURAI
Mukhtar , Kecamatan Durai 29663
13 email : puskesmas.durai@yahoo.co.id
 PEMERINTAH KABUPATEN KARIMUN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DURAI
Jalan Kapten Mukhtar , Kecamatan Durai 29663
No HP : 081376940113 email : puskesmas.durai@yahoo.co.id

STATUS RAWAT JALAN

No.RM

NO.KARTU BPJS
NAMA : ………………………. BPJS
NAMA KK : ………………………. UMUM
TGL. LAHIR : ……………………….(L/P) LAINNYA
AGAMA : ……………………….
PEKERJAAN : ……………………….
ALAMAT : ……………………….
TELP/HP : ……………………….

HARI / RENCANA LAYANAN

ANAMNESA PEMERIKSAAN DIAGNOSA TINDAKAN / THERAPI
TGL (Pemeriksaan Penunjang)
KABUPATEN KARIMUN
S KESEHATAN
SKESMAS DURAI
htar , Kecamatan Durai 29663
mail : puskesmas.durai@yahoo.co.id
 PEMERINTAH KABUPATEN KARIMUN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DURAI
Jalan Kapten Mukhtar , Kecamatan Durai 29663
No HP : 081376940113 email : puskesmas.durai@yahoo.co.id

FORMULIR PEMBERIAN EDUKASI

NAMA : ……………………….
JENIS KELAMIN : ……………………….
No. RM : ……………………….

Tanda Tanda
Tanggal /
Materi Edukasi Tangan Tangan Keterangan
Jam
Pasien Petugas
 Tanda Tanda
Tanggal /
Materi Edukasi Tangan Tangan Keterangan
Jam
Pasien Petugas