RM.1.

RUMAH SAKIT IBU & ANAK

RSIA MUSLIMAT JOMBANG

JL. Urip Sumoharjo, No. 34 Telp. (0321) 877600
Faks. 031-5057798 JOMBANG

KEPERCAYAAN ANDA AMANAH KAMI. IBU SEHAT. ANAK SEHAT

PERSETUJUAN UMUM DAN TATA LAKSANA PASIEN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Umur / TTL :
Alamat :
No. Telepon :

Hubungan Dengan : Diri sendiri Suami Isteri Ayah Ibu Anak

Pasien Kakak Adik Teman Kerabat dari pasien
B
i
1. HAK DAN KEWAJIBAN SEBAGAI PASIEN, Dengan menandatangani dokumen ini saya mengakui bahwa pada a
proses pendaftaran untuk mendapatkan perawatan di RSIA Muslimat Jombang telah mendapatkan informasi tentang y
hak- hak dan kewajiban pasien. a

2. PERSETUJUAN PELAYANAN KESEHATAN p

Saya menyetujui dan memberikan persetujuan untuk mendapat pelayanan kesehatan di RSIA Muslimat, e
dengan ini saya memberikan kuasa kepada RSIA Muslimat Jombang, dokter, perawat, dan tenaga kesehatan l
lainnya untuk memberikan asukan keperawatan sesuai dengan pertimbangan dokter. Hal ini mencakup seluruh a
pemeriksaan dan prosedur diagnostik rutin termasuk pemeriksaan imaging diagnostik, radiologi, pengambilan y
darah untuk pemeriksaan laboratorium atau pemeriksaan patologi, pemberian dan atau tindakan medis serta a
penyuntikan (intramuskular, intravena, dll) produk farmasi dan obat-obatan, pemasangan alat kesehatan n
(kecuali yang membutuhkan persetujuan khusus/tertulis) yang dibutuhkan untuk pengobatan dan tindakan yang a
aman. n
Di unit tertentu RSIA Muslimat Jombang ada keterlibatan peserta didik dalam pemberian pelayanan yang di
damping petugas RS baik dari dokter,perawat,bidan maupun tenaga medis lainnya. b
e
r
3. AKSES INFORMASI KESEHATAN. Saya memberi kuasa kepada setiap dan seluruh orang yang merawat pasien
d
untuk memeriksa dan memberitahukan informasi Kesehatan pasien kepada pemberi Kesehatan lain yang turut
a
merawat pasien selama di rumah sakit ini.
s
a
4. RAHASIA MEDIS. Saya setuju RSIA Muslimat Jombang menjamin kerahasiaan informasi medis baik untuk
r
kepentingan perawatan, pengobatan, dan Pendidikan kecuali pasien mengurus sendiri,atau orang lain yang diberi
k
kuasa untuk itu.
a
n
5. PRIVASI DAN PELEPASAN INFORMASI
Pasien memberi kuasa kepada RSIA Muslimat Jombang untuk menjaga privasi dan kerahasiaan penyakit pasien selama a
dalam perawatan. Memberi persetujuan kepada pihak RSIA Muslimat untuk memberikan informasi data rekam medis c
pasien bila di perlukan untuk proses klaim asuransi/perusahaan yang memberikan pertanggungan. u
Memberi persetujuan kepada pihak RSIA Muslimat untuk memberikan informasi data rekam medis pasien kepada : a
1. .........................hubungan keluarga. . . . . . . . . . . . . n
2. .........................hubungan keluarga
3. .......................hubungan keluarga b
4. .......................hubungan keluarga i
6. BARANG PRIBADI. Saya telah memahami bahwa rumah sakit tidak bertanggung jawab atas semua kehilangan a
barang- barang milik saya, dan saya secara pribadi bertanggung jawab atas barang- barang berharga yang saya miliki y
termasuk namun tidak terbatas pada uang,perhiasan,cek,kartu kredit,handphone,tablet,labtop atau barang a
lainnya.Dan apabila saya membutuhkan maka saya dapat menitipkan barang-barang tersebut kepada rumah sakit.
d
a
7. PENGAJUAN KELUHAN. Saya menyatakan bahwa saya telah menerima informasi tentang adanya tata cara
n
mengajukan dan mengatasi keluhan terkait pelayanan medis yang di berikan terhadap diri pasien. Saya setuju
untuk mengikuti tata cara mengajukan keluhan sesuai prosedur yang ada.
k
e
8. KEWAJIBAN PEMBAYARAN. Saya menyatakan setuju baik sebagai wali atau sebagai pasien,bahwa sesuai
t
pertimbangan pelayanan yang diberikan kepada pasien,maka saya wajib untuk membayar total biaya pelayanan.
e
 ntuan RSIA Muslimat Jombang dengan menggunakan : kerja d
Pembayaran secara Mandiri / pasien umum : kerja
Pembayaran secara mandiri atau sebagai pasien umum akan saya bayarkan secara KONTAN / adminis
TUNAI.Dan saya menyatakan tidak akan menggunakan BPJS Kesehatan pada saat menjalani rawat asuran
jalan di RSIA Muslimat Jombang maka p
Batas waktu pasien pulang pukul 00:00:00 WIB setiap harinya. berkew
Pembayaran melalui BPJS Kesehatan : mening
Saya bersedia menyerahkan kartu kepesertaan BPJS Kesehatan kepada petugas pendaftaran dalam kartu a
waktu 3 x 24 jam. Apabila saya tidak bisa menyerahkan kartu tersebut maka saya bersedia untuk dan
membayar sendiri secara tunai kepada RSIA Muslimat Jombang dengan status sebagai PASIEN membe
u m UMUM, bila pasien adalah peserta ASKES atau JAMSOSTEK DP (Do
PePembayaran melalui pihak ketiga non BPJS : Payme
kepada
sakit
Pembayaran akan ditanggung oleh pihak ketiga yaitu Asuransi Instansi
Apabila
ketiga
Saya wajib menyerahkan kartu / surat jaminan kepada petugas RS. Apabila saya tidak menan
menyerahkan kartu / surat jaminan,maka saya sanggup dinyatakan sebagai pasien umum.
pembia
pasien,
Apabila pasien rawat inap diperbolehkan pulang oleh dokter di luar jam
pasien
memberi wewenang kepada rumah sakit untuk memberikan tagihan dari semua pelayanan dan Tindakan
medis yang diberikan kepada pasien untuk pihak ketiga tersebut. Dan menyatakan apabila Sebagian
pembayaran tetap menjadi tanggung jawab pribadi pasien atau tidak ditanggung oleh pihak ketiga, maka
rumah sakit berwenang
memberikan tagihan untuk biaya yang tidak ditanggung tersebut dan pasien bertanggung jawab
untuk membayarnya.
Saya juga menyadari dan memahami bahwa :
Apabila saya tidak memberikan persetujuan, atau dikemudian hari mencabut persetujuan saya untuk
melepaskan rahasia kedokteran pasien kepada asuransi atau perusahaan yang saya tentukan, maka
saya pribadi bertanggung jawab untuk membayar semua pelayanan dan Tindakan medis dari RSIA
Muslimat.
Apabila rumah sakit membutuhkan proses hukum untuk menagih biaya pelayanan rumah sakit dari
pasien, saya memahami bahwa saya bertanggung jawab untuk membayar semua biaya yang
disebabkan oleh proses hukum tersebut.

9. TATA TERTIB RUMAH SAKIT.

Tata tertib pengunjung
1. Ditetapkan jam kunjungan
Pagi pukul : 10:00:00 s/d 12:00:00
Sore pukul : 16:00:00 s/d 20:00:00
2. Pengunjung tidak boleh membawa senjata api / tajam.
3. Pengunjung harus menjaga kebersihan dan ketertiban rumah sakit.
4. Kunjungan diluar jam besuk harus menggunakan kartu identitas pengunjung rumah sakit
dengan menukar kartu identitas kepada petugas security tau keamanan.
5. Diluar jam kunjungan pintu – pintu masuk ruang rawat inap harus ditutup.
6. Anak – anak berumur dibawah 12 tahun tidak boleh masuk di Ruang Anak,Ruang Penyakit Dalam
,Ruang Ggawat Darurat Dan Ruang Isolasi.
7. Dilarang merokok di lingkungan rumah sakit.
8. Segera meninggalkan rumah sakit bila jam kunjung telah habis. Tata Tertib Penunggu
1. Pada waktu pemeriksaan pasien, penunggu harus berada di luar ruang perawatan.
2. Harus menggunakan identitas penunggu.
3. Penunggu hanya 1 orang,kecuali mendapat ijin dari perawat jaga.
4. Tidak diperbolehkan membawa benda berharga seperti (perhiasan berlebihan,barang
elektronik,dll).
5. Dilarang membawa senjata api / tajam.
6. Tidak boleh merokok di lingkungan rumah sakit.
7. Tidak boleh tidur di tempat tidur pasien.

10. HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN

1. Pasien berhak memperoleh informasi mengenai tata tertib peraturan yang berlaku di ruma sakit.
2. Pasien berhak memperoleh informasi mengenai hak dan kewajiban pasien
3. Pasien berhak memperoleh layanan manusiawi, adil, jujur, dan tanpa diskriminasi
4. Pasien berhak memperoleh layanan Kesehatan yang bermutu sesuai dengan standart profesi dan standart
prosedur operasional.
5. Pasien berhak memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien terhindar dari kerugian fisik dan
materi.
6. Pasien berhak mengajukan pengaduan atas kualitas pelayananyang didapatkan.
7. Pasien berhak memilih dokter dan kelas perawatan sesuai keinginannya dan peraturan yang berlaku di rumah sakit.
8. Pasien berhak meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter lain yang mempunyai
surat ijin praktek (SIP) baik di dalam maupun di luar rumah sakit.
9. Pasien berhak mendapat privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data – data medisnya.
10. Pasien berhak mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara Tindakan medis,tujuan Tindakan medis,
alternatif, resiko, dan komplikasi yang mungkin terjadi, dan prognosis terhadap Tindakan yang dilakukan serta
perkiraan biaya pengobatan.
11. Pasien berhak memberikan persetujuan atau menolak atas Tindakan yang akan dilakukan oleh tenaga
Kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya.
 12. Pasien berhak didampingi keluarga dalam keadaan kritis.
13. Pasien berhak menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang dianutnya selama hal itu tidak
menganggu pasien lainnya.
14. Pasien berhak memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan di rumah sakit.
15. Pasien berhak mengajukan usul, saran, perbaikan atas perilaku rumah sakit terhadap dirinya.
16. Pasien berhak pelayanan rohani yang tidak sesuai dengan agama dan kepercayaan yang dianutnya.
17. Pasien berhak menggugat dan menuntut rumah sakit apabila rumah sakit diduga memberikan pelayanan yang
tidak sesuai dengan standart baik secara perdata atau pidana.
18. Pasien berhak mengeluhkan pelayanan rumah sakit yang tidak sesuai dengan standart pelayanan melalui media
cetak dan elektronik sesuai ketentuan peraturan perundangan.
Kewajiban Pasien
1. Memahami peraturan yang berlaku di rumah sakit.
2. Menggunakan fasilitas rumah sakit secara bertanggung jawab.
3. Menghormati hak pasien lain, pengunjung dan hak tenaga Kesehatan serta petugas lainnya yang bekerja di rumah sakit.
4. Memberikan informasi yang jujur, lengkap dan akurat sesuai dengan kemampuan dan pengetahuannya tentang
masalah Kesehatan.
5. Memberikan informasi, mengenai kemampuan finansial dan jaminan
Kesehatan yang dimilikinya.
6. Mematuhi rencana terapi yang direkomendasikan oleh tenaga Kesehatan di rumah sakit dan disetujui oleh pasien yang
bersangkutan setelah mendapatkan penjelasan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
7. Menerima segala konsekuensi atas keputusan pribadinya untuk
menolak rencana terapi yang direkomendasikan oleh tenaga Kesehatan dan atau tidak mematuhi petunjuk yang diberikan
oleh tenaga Kesehatan untuk penyembuhan penyakit atau masalah kesehatannya.

8. Memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang diterima.

11. PELAYANAN KEROHANIAN, Saya telah memahami bahwa rumah sakit menyediakan pelayanan kerohanian bagi pasien yang meminta
pelayanan kerohanian, dan saya telah mengetahui tentang adanya tata cara permohonan kerohanian. Saya setuju untuk mengikuti tata
cara mengajukan keluhan sesuai prosedur yang ada.

SAYA TELAH MEMBACA dan sepenuhnya setuju dengan setiap pernyataan yang terdapat pada formulir dan menandatangani tanpa
paksaan dan dengan penuh kesadaran.

Melalui dokumen ini, saya menegaskan Kembali bahwa saya mempercayakan kepada semua tenaga Kesehatan rumah sakit untuk
memberikan perawatan, diagnostik dan terapi kepada pasien rawat inap / One Day Care *), termasuk semua pemeriksaan penunjang,
yang dibutuhkann untuk pengobatan dan Tindakan yang aman.

Jombang, 04-06-2022
Petugas Saya yang menyatakan,

(xxxxxx) (xxxxxxxxxxx, TN )
.