UPTD PUSKESMAS Nomor RM :

CIWANDAN Nama :

TGL Lahir / Umur :

PEMAHAMAN ISI HAK Alamat :

DAN KEWAJIBAN
PASIEN

HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN

A. HAK PASIEN
B. KEWAJIBAN PASIEN
1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan
yang berlaku di puskesmas. 1. Membawa kartu Identitas ( KTP & KK ) setiap kali
berkunjung.
2. Mendapatkan informasi.
2. Membawa kartu berobat:
a. Penyakit yang di derita
a. Pengguna layanan umum yang sudah pernah
b. Tindakan Medis yang akan di lakukan dan berkunjung membawa kartu kunjungan atau kartu
kemungkinan penyulit sebagai akibat tindakan berobat.
tersebut, cara mengatasinya dan alternatif lainnya.
b. Pengguna layanan jaminan kesehatan membawa kartu
c. Upaya Pencegahan agar penyakit tidak kambuh lagi jaminan kesehatan yang sah dan masih berlaku
atau pencegahan agar anggota keluarga / orang lain ( BPJS //KIS / ASKES )
tidak mederita penyakit yang sama.
3. Mengikuti alur pelayanan Puskesmas.
3. Meminta konsultasi medis.
4. Mentaati aturan pelayanan dan mematuhi nasehat
4. Menyampaikan pengaduan, saran, kritik dan keluhan serta petunjuk pengobatan.
berkaitan dengan pelayanan.
5. Memberikan informasi yang benar dan lengkap
5. Memperoleh pelayanan yang bermutu, aman,nyaman, adil, tentang masalah kesehatannya kepada tenaga
jujur dan manusiawi kesehatan di Puskesmas.

6. Hasil Pemeriksaan yang melipti diagnosis dan tata cara
tindakan , tujuan tindakan, alternatif tindakan, resiko,biaya,
dan komplikasi yang mungkin terjadi dan prognosis terhadap
tindakan yang di lakukan.
7. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang
akan dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit
yang dideritanya kecuali kasus KLB atau kasus yang dapat
membahayakan masyarakat.
8. Keluarga dapat mendampingi saat menerima pelayanan
kesehatan.
6. Mematuhi rencana terapi yang direkomendasikan oleh
tenaga kesehatan di Puskesmas dan disetujui oleh
pasien yang bersangkutan setelah mendapatkan
penjnelasan sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan.
7. Menerima segala konsekuensi atas keputusan
pribadinya untuk menolak rencana terapi yang
direkomendasikan oleh tenaga kesehatan dan/atau
tidak mematuhi petunjuk yang diberikan oleh tenaga
kesehatan dalam rangka penyembuhan penyakit atau
masalah kesehatannya.

8. Memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang

diterima sesuai dengan PERDA yang berlaku di
puskesmas.

Saya telah membaca dan sepenuhnya setuju dengan setiap pernyataan yang terdapat pada formulir ini dan menandatangi
tanpa paksaan dan dengan kesadaranpenuh.

Cilegon,

Pasien/keluarga pasien

(……………………..)